Vėžio skausmo terapija yra vienas iš pagrindinių paliatyviosios pagalbos metodų. Tinkamai malšindamas skausmą bet kuriame vėžio vystymosi etape, pacientas gauna realią galimybę išlaikyti priimtiną gyvenimo kokybę. Bet kaip reikėtų skirti skausmą malšinančius vaistus, kad būtų išvengta negrįžtamo asmenybės sunaikinimo narkotiniais vaistais, ir kokias alternatyvas opioidams siūlo šiuolaikinė medicina? Visa tai - mūsų straipsnyje.
Skausmas kaip nuolatinis vėžio palydovas
Onkologijos skausmas dažnai pasireiškia vėlyvose ligos stadijose, iš pradžių sukelia didelį nepatogumą pacientui, o vėliau daro gyvenimą nepakeliamą. Apie 87% pacientų, sergančių vėžiu, jaučia įvairaus stiprumo skausmą ir jiems reikia nuolat malšinti skausmą.
Vėžio skausmą gali sukelti:
- pats navikas su vidaus organų, minkštųjų audinių, kaulų pažeidimu;
- naviko proceso komplikacijos (nekrozė, uždegimas, trombozė, organų ir audinių infekcija);
- astenija (vidurių užkietėjimas, trofinės opos, pragulos);
- paraneoplastinis sindromas (miopatija, neuropatija ir artropatija);
- priešvėžinė terapija (komplikacija po operacijos, chemoterapijos ir radioterapijos).
Vėžio skausmas taip pat gali būti ūmus arba lėtinis. Ūminio skausmo atsiradimas dažnai rodo naviko proceso atsinaujinimą ar išplitimą. Paprastai jis turi ryškią pradžią ir reikalauja trumpalaikio gydymo vaistais, kurie suteikia greitą poveikį. Lėtinis onkologijos skausmas paprastai yra negrįžtamas, yra linkęs sustiprėti, todėl reikalingas ilgalaikis gydymas.
Vėžio skausmas gali būti nestiprus, vidutinio sunkumo ar stiprus..
Vėžio skausmas taip pat gali būti klasifikuojamas kaip nociceptinis ar neuropatinis. Nociceptinį skausmą sukelia audinių, raumenų ir kaulų pažeidimai. Neuropatinis skausmas dėl centrinės ir (arba) periferinės nervų sistemos pažeidimo ar dirginimo.
Neuropatinis skausmas atsiranda spontaniškai, be aiškios priežasties, ir sustiprėja patyrus psichoemocinę patirtį. Miego metu jie linkę silpnėti, tuo tarpu nociceptinis skausmas nekeičia jo pobūdžio..
Medicina gali veiksmingai valdyti daugumos rūšių skausmą. Vienas iš geriausių būdų kontroliuoti skausmą yra modernus, holistinis požiūris, derinant vaistus ir nemedikamentinius vaistus nuo vėžio. Skausmo malšinimo vaidmuo gydant onkologines ligas yra nepaprastai svarbus, nes vėžiu sergančių pacientų skausmas nėra gynybinis mechanizmas ir nėra laikinas, nuolat sukeliantis žmogui kančią. Anesteziniai vaistai ir metodai naudojami siekiant užkirsti kelią neigiamam skausmo poveikiui pacientui ir, jei įmanoma, palaikyti jo socialinę veiklą, sukurti sąlygas, artimas patogiam gyvenimui..
Skausmo malšinimo vėžiu metodo pasirinkimas: PSO rekomendacijos
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) sukūrė trijų pakopų vėžiu sergančių pacientų skausmo malšinimo schemą, paremtą vaistų vartojimo sekos principu, atsižvelgiant į skausmo intensyvumą. Esant pirmiesiems skausmo požymiams, labai svarbu nedelsiant pradėti farmakoterapiją, kad būtų išvengta jo transformacijos į lėtinį. Perėjimas nuo žingsnio prie žingsnio turi būti atliekamas tik tais atvejais, kai vaistas yra neveiksmingas net ir esant didžiausiai jo dozei.
- Pirmasis etapas yra nestiprus skausmas. Šiame etape pacientui skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Tai apima gerai žinomą analginą, aspiriną, paracetamolį, ibuprofeną ir daugelį kitų stipresnių vaistų. Priėmimo būdas parenkamas atsižvelgiant į ligos ypatybes ir individualų tam tikrų vaistų netoleravimą. Jei šios grupės vaistas neduoda norimo efekto, neturėtumėte nedelsiant pereiti prie narkotinių skausmo malšintuvų. Rekomenduojama pasirinkti kitą nuskausminimo lygį pagal PSO gradaciją:
- paracetamolis - 4 kartus per dieną, 500-1000 mg;
- ibuprofenas - 4 kartus per dieną, 400-600 mg;
- ketoprofenas - 4 kartus per dieną, 50-100 mg;
- naproksenas - iki 3 kartų per dieną, 250-500 mg.
- Antrasis etapas yra vidutinis skausmas. Šiame etape NVNU pridedami silpni opiatai, tokie kaip kodeinas, tramadolis (tramalas), kad malšintų vėžio skausmą. Šis derinys padeda žymiai sustiprinti kiekvieno vaisto poveikį. Neopioidinių analgetikų derinys su tramadoliu yra ypač efektyvus. Tramadolį galima vartoti kaip tabletę arba švirkšti. Injekcijos rekomenduojamos tiems pacientams, kuriems tramadolio tabletės sukelia pykinimą. Tramadolį su difenhidraminu galima naudoti viename švirkšte, o tramadolį su relaniumu - skirtinguose švirkštuose. Anestezuojant šiais vaistais, būtina kontroliuoti kraujospūdį..
Silpnų opiatų vartojimas kartu su NVNU padeda sumažinti skausmą vartojant mažiau vaistų, nes jie veikia centrinę nervų sistemą, o NVNU - periferinę. - Trečioji stadija yra stiprus ir nepakeliamas skausmas. Skirkite „pilnus“ narkotinius analgetikus, nes pirmųjų dviejų žingsnių vaistai neturi reikiamo poveikio. Sprendimą dėl narkotinių analgetikų skyrimo priima taryba. Morfinas paprastai vartojamas kaip vaistas. Kai kuriais atvejais šio vaisto paskyrimas yra pateisinamas, tačiau reikia nepamiršti, kad morfinas yra stiprus priklausomybę sukeliantis narkotikas. Be to, jį pavartojus, silpnesni analgetikai nebesuteiks norimo efekto, o morfino dozę teks didinti. Todėl prieš skiriant morfiną anesteziją reikia atlikti naudojant mažiau galingus narkotinius analgetikus, tokius kaip promedolis, bupronalas, fentonilis. Narkotinių medžiagų vartojimas anestezijai turėtų būti atliekamas griežtai pagal laikrodį, o ne paciento prašymu, nes kitaip pacientas gali pasiekti maksimalią dozę per trumpą laiką. Vaistas vartojamas per burną, į veną, po oda arba per odą. Pastaruoju atveju naudojamas anestezijos pleistras, impregnuotas nuskausminamuoju ir priklijuotas prie odos.
Narkotinių analgetikų injekcijos į raumenis yra labai skausmingos ir neužtikrina vienodo vaisto absorbcijos, todėl reikėtų vengti šio metodo.
Norint pasiekti maksimalų efektą, kartu su analgetikais reikia vartoti tokius pagalbinius vaistus kaip kortikosteroidai, antipsichotikai ir prieštraukuliniai vaistai. Jie sustiprina skausmo malšinimo efektą, kai skausmą sukelia nervų pažeidimai ir neuropatija. Tokiu atveju nuskausminamųjų vaistų dozę galima žymiai sumažinti..
Norint pasirinkti teisingą skausmo malšinimo būdą, pirmiausia reikėtų įvertinti skausmą ir išsiaiškinti jo priežastį. Skausmas vertinamas žodžiu apklausiant pacientą arba pagal vizualinę analoginę skalę (VAS). Ši skalė yra 10 cm linija, ant kurios pacientas žymi patiriamo skausmo lygį nuo „nėra skausmo“ iki „skaudžiausio“..
Vertindamas skausmą, gydytojas taip pat turėtų sutelkti dėmesį į šiuos paciento būklės rodiklius:
- naviko augimo ypatumai ir jų ryšys su skausmo sindromu;
- organų, turinčių įtakos žmogaus veiklai ir gyvenimo kokybei, veikimas;
- psichinė būsena - nerimas, nuotaika, skausmo slenkstis, socialumas;
- socialiniai veiksniai.
Be to, gydytojas turi atlikti anamnezę ir atlikti fizinę apžiūrą, įskaitant:
- skausmo etiologija (naviko augimas, gretutinių ligų paūmėjimas, komplikacijos dėl gydymo);
- skausmo židinių lokalizacija ir jų skaičius;
- skausmo atsiradimo laikas ir jo pobūdis;
- apšvitinimas;
- skausmo valdymo istorija;
- depresijos ir psichologinių sutrikimų buvimas.
Skirdami anesteziją, gydytojai kartais padaro klaidų pasirinkdami schemą, kurios priežastis yra neteisingas skausmo šaltinio ir jo intensyvumo nustatymas. Kai kuriais atvejais tai yra dėl paciento kaltės, kuris nenori ar negali teisingai apibūdinti savo skausmo pojūčių. Tipinės klaidos:
- paskirti opioidinius analgetikus tais atvejais, kai galima atsisakyti mažiau galingų vaistų;
- nepateisinamas dozės padidinimas;
- neteisingas nuskausminamųjų vartojimo režimas.
Gerai parinkus skausmo malšinimo schemą, paciento asmenybė nesunaikinama, o jo bendra būklė žymiai pagerėja.
Vietinės ir bendrosios anestezijos tipai onkologijoje
Bendroji nejautra (nuskausminimas) yra būklė, kuriai būdingas laikinas viso organizmo jautrumo skausmui išjungimas, kurį sukelia vaistų poveikis centrinei nervų sistemai. Pacientas yra sąmoningas, tačiau nėra jokio paviršutiniško skausmo jautrumo. Bendroji nejautra pašalina sąmoningą skausmo suvokimą, tačiau neužblokuoja nociceptinių impulsų. Bendrai anestezijai onkologijoje naudojami daugiausia farmakologiniai vaistai, vartojami per burną arba injekcijomis..
Vietinė (regioninė) nejautra pagrįsta skausmo jautrumo blokavimu tam tikroje paciento kūno vietoje. Jis naudojamas skausmo sindromams gydyti ir kompleksiniam trauminio šoko gydymui. Viena iš regioninės anestezijos rūšių yra nervų blokada naudojant vietinius anestetikus, kai vaistas švirkščiamas į didelių nervinių kamienų ir rezginių sritį. Tai pašalina skausmo jautrumą užblokuoto nervo srityje. Pagrindiniai vaistai yra ksikainas, dikainas, novokainas, lidokainas.
Spinalinė nejautra yra vietinės nejautros rūšis, kai vaisto tirpalas suleidžiamas į stuburo kanalą. Anestetikas veikia nervų šaknis, todėl kūno dalis, esanti žemiau punkcijos vietos, anestezuojama. Tuo atveju, kai santykinis įšvirkšto tirpalo tankis yra mažesnis nei likvoro tankis, tada anestezija taip pat įmanoma virš punkcijos vietos. Rekomenduojama švirkšti vaistą iki T12 slankstelio, nes kitaip gali sutrikti kvėpavimo ir vazomotorinio centro veikla. Tikslus anestetiko patekimo į stuburo kanalą indikatorius yra skysčio nutekėjimas iš švirkšto adatos.
Epiduriniai metodai yra lokalaus skausmo malšinimo būdas, kai anestetikai suleidžiami į epidurą, siaurą erdvę už stuburo kanalo ribų. Skausmą malšina stuburo šaknų, stuburo nervų užsikimšimas ir tiesioginis skausmą malšinančių vaistų poveikis. Tai neturi įtakos nei smegenims, nei nugaros smegenims. Anestezija apima didelę teritoriją, nes vaistas leidžiasi ir kyla epidurinėje erdvėje labai dideliu atstumu. Šio tipo skausmą malšinti galima vieną kartą per švirkšto adatą arba kelis kartus per įdėtą kateterį. Panašiam metodui naudojant morfiną reikia dozės, kuri yra daug kartų mažesnė už bendrą anesteziją..
Neurolizė. Tais atvejais, kai pacientui rodoma nuolatinė blokada, atliekama nervų neurolizės procedūra, pagrįsta baltymų denatūracija. Etilo alkoholio ar fenolio pagalba sunaikinamos plonos jautrios nervų skaidulos ir kitų tipų nervai. Endoskopinė neurolizė skirta esant lėtiniam skausmo sindromui. Dėl procedūros gali būti pažeisti aplinkiniai audiniai ir kraujagyslės, todėl jis skiriamas tik tiems pacientams, kurie yra išnaudoję visas kitas anestezijos galimybes ir kurių numatomas gyvenimo laikotarpis yra ne ilgesnis kaip šeši mėnesiai.
Vaistų įvedimas į miofascialinius trigerinius taškus. Trigerio taškai yra nedideli raumenų audinio antspaudai, atsirandantys dėl įvairių ligų. Skausmas pasireiškia sausgyslių ir raumenų raumenyse ir fascijose (audinių pamušaluose). Anestezijai vartojami prokainas, lidokainas ir hormoniniai vaistai (hidrokortizonas, deksametazonas)..
Vegetatyvinė blokada yra vienas iš efektyvių vietinių skausmo malšinimo metodų onkologijoje. Paprastai jie naudojami nociceptiniam skausmui malšinti ir gali būti taikomi bet kuriai autonominės nervų sistemos daliai. Blokadams vartojamas lidokainas (poveikis 2-3 val.), Ropivakainas (iki 2 val.), Bupivakainas (6–8 val.). Vegetatyvinių vaistų blokada taip pat gali būti viena arba žinoma, atsižvelgiant į skausmo sindromo sunkumą.
Neurochirurginiai metodai naudojami kaip vietinės anestezijos metodas onkologijoje, kai paliatyvūs vaistai negali susidoroti su skausmu. Paprastai ši intervencija naudojama sunaikinti kelius, kuriais skausmas perduodamas iš paveikto organo į smegenis. Šis metodas skiriamas retai, nes jis gali sukelti rimtų komplikacijų, išreikštas motorinės veiklos sutrikimu ar tam tikrų kūno dalių jautrumu..
Paciento kontroliuojamas nuskausminimas. Tiesą sakant, bet kokiam skausmo malšinimo būdui, kai pacientas pats kontroliuoja analgetikų vartojimą, galima priskirti šio tipo nuskausminimą. Dažniausia jo forma yra narkotinių medžiagų, tokių kaip paracetamolis, ibuprofenas ir kt., Vartojimas namuose. Gebėjimas savarankiškai nuspręsti padidinti vaisto kiekį arba jį pakeisti, jei nėra rezultato, suteikia pacientui situacijos kontrolės jausmą ir sumažina nerimą. Stacionarioje aplinkoje kontroliuojamas nuskausminimas reiškia infuzijos pompos įrengimą, kuris kiekvieną kartą, kai jis paspaudžia mygtuką, pacientui tiekia dozę į veną ar epidurą. Vaistų pristatymų per dieną skaičių riboja elektronika, tai ypač svarbu skausmui malšinti vartojant opiatus.
Skausmo malšinimas onkologijoje yra viena iš svarbiausių visuomenės sveikatos problemų visame pasaulyje. Efektyvus skausmo valdymas yra pagrindinis PSO suformuluotas prioritetas, taip pat pirminė ligos prevencija, ankstyvas nustatymas ir gydymas. Skiriamą skausmo terapijos tipą vykdo tik gydantis gydytojas, nepriklausomas vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas yra nepriimtinas.
Kaip šiuolaikinės klinikos atlieka skausmo malšinimą onkologijoje: stadijos, vaistai ir technologijos
Net tie, kurie, laimei, niekada nėra susidūrę su vėžiu, žino, kad stiprus skausmas yra privalomas vėžio simptomas. Vėlesnėse stadijose skausmas tampa toks stiprus, kad jokie įprasti vaistai negali padėti. Skausmui malšinti onkologijoje buvo sukurti specialūs skausmo malšinimo metodai ir schemos.
Skausmas yra tamsus vėžio palydovas
Onkologijos skausmas yra susijęs su navikų plitimu ir jų poveikiu šalia esantiems organams. Tačiau skausmingi pojūčiai atsiranda ne iš karto. Dažnai ankstyvosiose vėžio stadijose žmogus visiškai nesivargina. Tai onkologinių ligų klastingumas ir pavojus - ilgą laiką jos gali būti besimptomės. Vėžio skausmą sukelia uždegiminiai procesai, operacijos ir gretutiniai pažeidimai - artritas, neuralgija ir kt. Remiantis statistika, kas trečias adekvačiai gydomas pacientas vis dar kenčia nuo skausmo sindromo.
Vėžiui vystantis, skausmas pasireiškia ir stiprėja, jis gali būti lokalizuotas keliuose židiniuose, jis gali būti lėtinis arba periodiškas. Galų gale tai tampa nepakeliama, tai gali sukelti net depresiją ir mintis apie savižudybę. Skausmą sunku išmatuoti, todėl skausmo intensyvumui įvertinti paprastai naudojama 10 balų skalė, kur 0 nėra skausmas, o 10 - nepakeliamas skausmas. Vertindamas skausmo intensyvumą, gydytojas gali sutelkti dėmesį tik į subjektyvius paciento pojūčius.
Onkologinių vaistų nuo skausmo rūšys
Onkologijoje skausmui malšinti naudojamos įvairios vaistų grupės:
- Narkotiniai skausmą malšinantys vaistai yra stiprūs vaistai, vartojami esant stipriam skausmui. Lengvesni vaistai yra kodeinas, butorfanolis, tramadolis ir trimeperidinas; stiprūs vaistai yra morfinas ir buprenorfinas..
- Ne narkotiniai vaistai - nestiprūs analgetikai, įskaitant acetilsalicilo rūgštį, salicilamidą, indometaciną, paracetamolį, diklofenaką, ibuprofeną, naprokseną ir fenilbutazoną. Veiksminga tik esant nedideliam skausmui.
- Pagalbiniai vaistai iš tikrųjų nėra skausmą malšinantys vaistai, tačiau jie yra įtraukti į kompleksinį skausmo sindromo gydymą. Šie vaistai yra antidepresantai, kortikosteroidai, priešuždegiminiai, karščiavimą mažinantys ir kiti vaistai..
Skausmo malšinimo metodo pasirinkimas: PSO trijų pakopų sistema
Šiandien beveik visame pasaulyje naudojama trijų pakopų skausmo malšinimo sistema onkologijoje, kurią rekomenduoja Pasaulio sveikatos organizacija..
Metodo esmė yra ta, kad skausmo sindromo gydymas pradedamas nuo lengvų vaistų, kuriuos palaipsniui pakeičia stipresni vaistai. Terapija apima bendrą nuskausminamųjų ir pagalbinių vaistų vartojimą ir turėtų prasidėti pirmą kartą pasirodžius skausmingiems pojūčiams, net jei pats pacientas mano, kad jie yra per silpni ir neverti dėmesio. Laiku pradėta skausmo malšinimo terapija yra pagrindinė sąlyga norint pasiekti teigiamų rezultatų..
- Pirmasis žingsnis yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, malšinantys nedidelį skausmą.
- Antrasis etapas yra narkotinių vaistų nuo skausmo ir silpnų opiatų derinys.
- Trečias žingsnis - narkotiniai opiatų skausmą malšinantys vaistai.
Norint sustabdyti skausmo sindromą, reikia reguliariai vartoti vaistus, laiku koreguojant skirtingų vaistų dozes ir santykį.
Šiuolaikinės vėžio skausmo malšinimo technologijos: nuo vietinių skausmo malšinimo metodų iki bendrųjų
Medicina nestovi vietoje, nuolat kuriami nauji skausmo malšinimo metodai onkologijoje. Štai keletas naujausių įvykių:
Skausmą malšinantys pleistrai. Ši transderminė priemonė yra rekomenduojama esant nuolatiniam skausmui ir joje yra stiprių nuskausminamųjų vaistų. Vieno pleistro veikimo trukmė yra maždaug trys dienos. Nepaisant iš pažiūros paprastumo - įrankis atrodo kaip įprastas tinkas, jį reikia naudoti ypač atsargiai ir griežtai prižiūrint gydytojui. Galų gale, nors pleistrai sugeba susitvarkyti su savo užduotimi, juos naudojant yra didelė šalutinio poveikio rizika..
Nervų blokai su vietiniais anestetikais. Metodas apima anestetiko įvedimą į nervo sritį, susijusią su paveiktu organu.
Epidurinė nejautra. Tai apima epidurinio kateterio įvedimą ir reguliarų anestetiko injekciją į epidurinę erdvę tarp dura mater ir nugaros smegenų perioste. Šio tipo anestezija blokuoja nervų šaknis konkrečioje srityje..
Spinalinė nejautra atliekama panašiai, tačiau anestetikas švirkščiamas tiesiai po nugaros smegenų dangalu, į subarachnoidinę erdvę. Ši anestezija yra galingesnė ir veiksmingesnė nei epidurinė, poveikis pasireiškia greičiau ir trunka ilgiau, tačiau jis turi daug daugiau kontraindikacijų, o komplikacijų rizika yra didesnė..
Cheminė neurolizė. Šis metodas apima cheminį nervų, kurie inervuoja pažeistą vietą, „sunaikinimą“.
Vaistų suleidimas į miofascialinius trigerinius taškus padeda sušvelninti raumenų skausmą tiksliai injekuojant anestetikus.
Neurochirurginės intervencijos nurodomos tais atvejais, kai vaistų terapija nėra pakankamai efektyvi. Tokių operacijų metu nerviniai keliai, perduodami signalus į smegenis, sunaikinami..
Skausmą galima suvaldyti, o patyręs gydytojas gali žymiai sumažinti skausmą, tačiau onkologijoje skausmo malšinimui skiriame labai mažai dėmesio. Tuo tarpu 90% skausmo pacientų gali padėti. Deja, valstybinėse ligoninėse dažnai trūksta specialistų ir modernių vaistų..
Skausmo valdymas yra labai subtilus procesas. Neužtenka vien išgerti tabletę - gydytojas turi tiksliai žinoti, kas yra skausmo šaltinis, kas jį sukėlė, kiek vaisto reikia šiame etape. Neatsargiai nusiteikę spręsti šią problemą, pacientai dažnai gauna per dideles vaistų dozes - skausmas praeina, tačiau labai greitai jis vėl grįžta, o dozės didinti nebeįmanoma. Štai kodėl, norėdami sušvelninti skausmą, turėtumėte susisiekti su specialistu, kuris užsiima būtent šia problema..
Negalima toleruoti skausmo: ekspertų nuomonė
„Dažnai vėžio gydymas yra skirtas kovai su pačia liga, o jos apraiškos, įskaitant skausmą, yra ignoruojamos“, - sako Vadimas Sergeevichas Solovjovas, anesteziologas reanimatologas, Europos klinikos Skausmo valdymo centro vadovas. - Daugumai pacientų, kenčiančių nuo vėžio skausmo sindromo, neteikiama tinkama priežiūra. Tuo tarpu patyręs specialistas gali palengvinti nepakeliamas kančias arba bent jau žymiai sumažinti skausmo intensyvumą..
Mes „Europos klinikoje“ rimtai dirbame šioje vėžio terapijos pusėje ir naudojame naujausius vėžio skausmo malšinimo metodus. Mūsų gydytojai kruopščiai parenka ir koreguoja skausmo malšinimo režimą kiekvienam pacientui. Čia nėra universalios priemonės ir negali būti. Tačiau individualus požiūris, dėmesys ir galimybė naudotis šiuolaikinėmis technologijomis bei vaistais leidžia mums numalšinti skausmą ar jį sumažinti net ir pažengus vėžio stadijoms “..
P. S. „Europos klinika“ - privati specializuota klinika pacientams, sergantiems onkologinėmis ligomis, gydyti.
* 2018 m. Gruodžio 14 d. Licencija Nr. LO-77-01-017198, išduota Maskvos miesto sveikatos departamento.
Vėžio skausmas gali turėti neigiamos įtakos ne tik fizinei, bet ir psichinei paciento būklei..
Onkologija dažnai suvokiama kaip mirties nuosprendis, tačiau iš tikrųjų ne visi piktybiniai navikai yra mirtini.
Teisingai parinktas gydymas vėlyvose vėžio stadijose žymiai palengvins bendrą paciento būklę.
Šiuolaikinė medicina turi platų vaistų arsenalą malšinant vėžį.
Skausmą dažnai sukelia naviko metastazės.
Ligonių, kuriems diagnozuotas vėžys, skausmui malšinti taip pat naudojami tokie metodai kaip psichoterapija, hipnozė, akupunktūra ir fizioterapija. Tačiau visi šie metodai yra papildomi ir negali pakeisti skausmo sindromo gydymo vaistais..
Veiksmingas skausmo malšinimas onkologijoje
* Poveikio faktorius 2018 m. Pagal RSCI
Žurnalas įtrauktas į Aukštųjų atestacijos komisijos recenzuojamų mokslinių publikacijų sąrašą.
Skaitykite naujame numeryje
MGMSU juos. ANT. Semaško
Kasmet pasaulyje nuo piktybinių navikų miršta 7 milijonai žmonių, iš kurių daugiau nei 0,3 milijono yra Rusijoje. Manoma, kad apie 40% pacientų, kuriems būdingi tarpiniai proceso etapai, ir 60–87% su ligos generalizacija, kenčia nuo įvairaus sunkumo skausmo sindromo. Nemažai daliai šių pacientų skausmo sindromas akivaizdžiai pasireiškia tik vėlesnėse ligos stadijose, kai konkretus gydymas yra neįmanomas. Nepaisant nedviprasmiškų prognozių, pacientui reikia pakankamai skausmo malšinimo, kad būtų išvengta skausmo poveikio paciento fizinei, psichinei ir moralinei būklei ir kuo ilgiau išsaugota jo socialinė veikla..
Vėžiu sergančio paciento skausmas gali atsirasti dėl tiesioginio naviko išplitimo (75 proc. Atvejų), priešvėžinio gydymo (20 proc. Atvejų), kitais atvejais jis visai nėra susijęs su naviko procesu ar priešnavikiniu gydymu. Iki šiol padaryta didelė pažanga vėžiu sergančių pacientų skausmui malšinti, tačiau net ir galutiniame etape jie dažnai negauna tinkamos pagalbos..
Šių pacientų valdymo sunkumus lemia skausmo vertinimo sudėtingumas, pacientų nenoras vartoti skausmą malšinančių vaistų, nepakankamas narkotinių analgetikų prieinamumas, taip pat medicinos darbuotojų įgūdžių trūkumas malšinti vėžiu sergančių pacientų skausmus. Ambulatoriškai gydomus pacientus reikia nuolat stebėti, kad būtų ištaisyta skausmo terapija, išvengta ir pašalintas šalutinis analgetikų poveikis. Kiekvienu konkrečiu atveju reikia nustatyti optimalias vaistų dozes ir intervalus tarp jų vartojimo, jei reikia, pakoreguoti stabilų, nuolatinį skausmo malšinimą..
Didėjančio lėtinio skausmo sindromo farmakoterapija prasideda nuo narkotinių analgetikų ir, jei reikia, pirmiausia pereina prie silpnų, o paskui - į stiprius opiatus pagal PSO ekspertų komiteto 1988 m. Rekomenduotą trijų pakopų schemą:
1. Narkotinis analgetikas + pagalbiniai vaistai.
2. Silpni opioidai, tokie kaip kodeinas + ne narkotiniai analgetikai + pagalbiniai vaistai.
3. Stiprus (-i) morfino grupės opioidas (-ai) + ne narkotinis analgetikas + pagalbiniai vaistai.
Yra žinoma, kad naudojant 3 pakopų PSO schemą 90% pacientų galima pasiekti patenkinamą skausmo malšinimą (Enting R.H. et al., 2001). Mažo ar vidutinio intensyvumo skausmo sindromą paprastai pašalina ne narkotiniai analgetikai ir jų derinys su pagalbiniais vaistais, tuo tarpu narkotiniai analgetikai naudojami stipriam ir netoleruotinam skausmui malšinti..
Atliekant anestezijos terapiją, svarbu laikytis šių pagrindinių principų:
1. Nuskausminamojo vaisto dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į skausmo sindromo intensyvumą ir pobūdį, siekiant pašalinti ar žymiai sumažinti skausmą.
2. Skirkite nuskausminamuosius griežtai „pagal valandą“, o ne „pagal pareikalavimą“, įvesdami kitą vaisto dozę tol, kol nustos galioti ankstesnė, kad būtų išvengta skausmo atsiradimo..
3. Nuskausminamieji vaistai vartojami „didėjimo tvarka“, tai yra nuo didžiausios silpno opiato dozės iki mažiausios stipriojo vaisto dozės..
4. Geriausia vartoti narkotikus viduje, vartoti liežuvio ir skruosto tabletes, lašus, žvakes, gipsą (fentanilį)..
Gydymas pradedamas vartojant ne narkotinius analgetikus. Analgetikai - antipiretikai (paracetamolis) ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) - salicilatai (acetilsalicilo rūgštis), propiono rūgšties dariniai (ibuprofenas, naproksenas), indolo / indeno acto rūgšties dariniai (indometacinas, diklofeno piroksika), oksikamamas. ir kt. (Ladner E. ir kt., 2000). Narkotiniai analgetikai veikia slopindami prostaglandinų sintezę; juos naudojant yra nuskausminimo lubos - didžiausia dozė, virš kurios analgetinis poveikis nepadidėja. Vaistai vartojami lengvam skausmui malšinti ir kartu su narkotiniais analgetikais, skirtais vidutiniam ar stipriam skausmui malšinti. NVNU yra ypač veiksmingi skausmui, kurį sukelia metastazės kauluose. Pacientams, turintiems didelę virškinimo trakto komplikacijų riziką (vyresni kaip 65 metų, buvę virškinamojo trakto ligų, kartu vartojant NVNU ir gliukokortikoidus ir kt.), Misoprostolis vartojamas 200 mg doze 2–3 kartus per parą arba omeprazoliu 20 mg paros dozė.
Prie pagalbinių vaistų priskiriami vaistai, turintys savo teigiamą poveikį (antidepresantai, gliukokortikoidai, priešuždegiminiai vaistai), vaistai, ištaisantys šalutinį narkotinių analgetikų poveikį (pavyzdžiui, antipsichoziniai vaistai nuo pykinimo ir vėmimo), sustiprinantys jų analgezinį poveikį, pavyzdžiui, klonidinas (Goldstein F kalcio antagonistai). 2002, Mercadante S. ir kt., 2001). Šie vaistai skiriami pagal indikacijas: visų pirma tricikliai antidepresantai ir prieštraukuliniai vaistai skirti neuropatiniam skausmui, deksametazonas - padidėjusiam intrakranijiniam slėgiui, kaulų skausmui, nervų invazijai ar suspaudimui, nugaros smegenų suspaudimui, kepenų kapsulės tempimui. Tačiau reikia pažymėti, kad adjuvantų veiksmingumas dar neįrodytas. Taigi, Mercadante S. ir kt. (2002) neatskleidė amitriptilino poveikio skausmo sindromo intensyvumui, narkotinių analgetikų poreikiui ir gyvenimo kokybei 16 vėžiu sergančių pacientų, sergančių neuropatiniu skausmu..
Antrame etape augantiems skausmams pašalinti naudojami silpni opiatai - kodeinas, tramadolis (vienkartinė 50–100 mg dozė kas 4–6 valandas; didžiausia paros dozė - 400 mg). Tramadolio privalumai yra kelių dozavimo formų buvimas (kapsulės, retardinės tabletės, lašai, žvakutės, injekcinis tirpalas), geras toleravimas, maža vidurių užkietėjimo tikimybė, palyginti su kodeinu, ir priklausomybė nuo narkotikų. Taip pat vartojami kombinuoti vaistai, kurie yra silpnų opioidų (kodeino, hidrokodono, oksikodono) ir ne narkotinių analgetikų (acetilsalicilo rūgšties) derinys. Kombinuoti vaistai turi lubų poveikį, kurį sukelia ne narkotinis komponentas. Narkotikai vartojami kas 4-6 valandas.
Trečiame laiptelių pakopoje, esant stipriam skausmui ar skausmui, kuris nereaguoja į taikytas priemones, skiriami narkotiniai analgetikai, galintys užtikrinti veiksmingą nuskausminimą - propionilfeniletoksietilpiperidino hidrochloridas, morfinas, buprenorfinas, fentanilis. Šie vaistai veikia centrinę nervų sistemą, jie aktyvina antinociceptinę sistemą ir slopina skausmo impulso perdavimą.
Naudojant naują buitinį analgetiką propionilfeniletoksietilpiperidino hidrochloridą žandikaulių tablečių pavidalu, poveikis pasireiškia per 10–30 minučių, nuskausminimo trukmė svyruoja nuo 2 iki 6 valandų. Pradinė propionilfeniletoksietilpiperidino hidrochlorido paros dozė yra 80-120 mg (4-6 skirt.). Po 2-3 savaičių ji padidinama 1,5-2 kartus. Propionilfeniletoksietilpiperidino hidrochloridą rekomenduojama vartoti, kai tramadolis yra neveiksmingas.
Morfino sulfatas gali suvaldyti intensyvų skausmą 12 valandų. Pradinė dozė yra 30 mg kas 12 valandų - jei reikia, didinkite iki 60 mg kas 12 valandų. Pereinant nuo parenteralinio morfino vartojimo per burną, dozę reikia didinti. Galbūt morfijaus vartojimas pagerina ne tik vėžiu sergančių pacientų gyvenimo kokybę: ypač įdomūs Kuraishi Y. (2001) tyrimo rezultatai, kurie eksperimento metu parodė, kad morfino vartojimas ne tik pagerina gyvenimo kokybę, bet ir slopina naviko augimą bei metastazes..
Buprenorfinas, pusiau sintetinis opiatų receptorių agonistas-antagonistas, analgeziniu aktyvumu lenkia morfiną, šalutinis poveikis nėra toks ryškus. Vartojant po liežuviu, poveikis prasideda po 15 minučių ir maksimaliai pasiekia 35 minutę, nuskausminimo trukmė yra 6–8 valandos, vartojimo dažnis - po 4–6 valandų. Šalutinis poveikis nėra reikšmingas, ypač jei pacientas nuryja seilių, kol tabletė visiškai absorbuojama ir terapijos pradžioje, išgėrus vieną dozę, 1 valandą laikosi lovos režimo. Nustačius didesnę kaip 3 mg paros dozę, analgezinis poveikis nepadidėja.
Kai skausmas pasireiškia anestezijos terapijos fone, naudojami greito poveikio analgetikai. Fentanilis veikia greičiausiai, palyginti su kitais vaistais, skirtais vėžiu sergantiems pacientams, sergantiems lėtinio skausmo sindromu, gydyti. Šis vaistas turi gana stiprų, tačiau trumpalaikį skausmą malšinantį poveikį; jis neturi nuskausminamųjų lubų - laipsniškas dozės padidinimas sukelia papildomą nuskausminamąjį poveikį.
Be intraveninio vartojimo, taip pat naudojami fentanilio pleistrai, kurie palaipsniui išlaisvina vaistą per 3 dienas (Muijsers R.B. ir kt., 2001). Nuskausminamasis poveikis pasireiškia praėjus 12 valandų po pirmojo pleistro užklijavimo; esant stipriam skausmo sindromui, šiuo laikotarpiu į veną galima vartoti fentanilį (Kornick C.A. ir kt., 2001). Pradinė fentanilio dozė paprastai yra 25 mcg / val. Dozė koreguojama atsižvelgiant į ankstesnius kitų analgetikų receptus ir paciento amžių - vyresnio amžiaus žmonėms paprastai reikalinga mažesnė fentanilio dozė nei jaunesniems žmonėms.
Fentanilio pleistrų naudojimas ypač naudingas pacientams, kuriems sunku ryti arba kuriems prastos venos; kartais pacientai teikia pirmenybę pleistrui, nes jiems ši formuluotė atrodo patogiausia. Paprastai transderminis fentanilis vartojamas, kai pacientai skausmui malšinti dažnai turi vartoti dideles geriamojo morfino dozes. Tuo pačiu metu, pasak kai kurių autorių, pleistrai su fentaniliu gali būti naudojami pacientams, kurių kodeinas nėra pakankamas, t. pereinant nuo antrosios iki trečiosios anestezijos stadijos. Taigi, Mystakidou K. ir kt. (2001) gero poveikio fentanilio pleistrus naudojo 130 pacientų, kurie per parą nuo skausmo gaudavo 280–360 mg kodeino ir kuriems reikėjo stiprių narkotinių analgetikų. Pradinė vaisto dozė buvo 25 μg / h, trečią dieną pacientai vidutiniškai gaudavo 45,9 μg / h, 56 dieną - 87,4 μg / h. Skausmo sindromo intensyvumas sumažėjo trečią gydymo dieną nuo 5,96 iki 0,83. Dėl nepakankamo analgetinio poveikio ar išsivysčiusių šalutinių poveikių gydymą teko nutraukti tik 9 pacientams.
Dažniausi transderminio fentanilio šalutiniai poveikiai yra vidurių užkietėjimas (kuris pasireiškia rečiau nei vartojant geriamąjį morfiną), pykinimas ir vėmimas; rimčiausia - hipoventiliacija - įvyksta apie 2% atvejų (Muijsers R.B. ir kt., 2001).
1 lentelėje parodyti vaistai, vartojami skausmui gydyti neišgydomu vėžiu..
Deja, skausmas, komplikuojantis vėžį, yra sunki klinikinė užduotis, ir jo pašalinimas ne visada tinka PSO sukurtos schemos, skirtos pacientams, sergantiems skausmo sindromu, gydymui. Jei terapija yra neefektyvi norint tinkamai numalšinti skausmą, galima pakeisti narkotinį analgetiką (veiksmingą 50–70% pacientų), perkelti pacientą į parenteralinį analgetikų vartojimo būdą (veiksmingą 70–95% pacientų), jei reikia, galima ilgalaikė poodinė morfino infuzija (Entering RH et al., 2001).
1. Įeinantis RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Vėžio skausmo gydymas sistemiškai vartojamais opioidais]. Nedas Tijdschras Geneeskdas. 2001, 19; 145 (20): 950–4.
2. „Goldstein FJ“. Opioidų terapijos papildymai. J Am Osteopatas doc. 2002, 102 (9 priedas 3): S15–21.
3. Kornickas CA, Santjago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. Saugus ir efektyvus metodas pacientams, sergantiems vėžiu, pakeisti į veną į
transderminis fentanilis. Vėžys. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.
4. Kuraishi Y. [Morfino poveikis vėžio skausmui ir naviko augimui bei metastazėms]. Nipponas Rinsho. 2001, 59 (9): 1669–74.
5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Neopioidiniai analgetikai - nepakeičiami gydant vėžio skausmą?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677–84.
6. „Mercadante S“, Portenoy RK. Blogai opioidai - reaguoja į vėžį. 3 dalis. Klinikinės reakcijos į opioidus gerinimo strategijos. J Skausmo simptomų valdymas. 2001, 21 (4): 338–54.
7. Muijsersas RB, Wagstaffas AJ. Transderminis fentanilis: atnaujinta jo farmakologinių savybių ir terapinio veiksmingumo kontroliuojant lėtinį vėžio skausmą apžvalga. Narkotikai. 2001, 61 (15): 2289-307.
8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. Nuo kodeino iki transderminio fentanilio vėžio skausmo kontrolei: saugumas ir
veiksmingumo klinikinis tyrimas. Priešvėžiniai rez. 2001, 21 (3C): 2225-30.
9. Naviko skausmai - PSO etapo schema. „Pharmedicum“. –1995, t.1: 9–11.
Anestezija ir nuskausminimas onkologijoje: kas lėmė pasirinkimą
Klausimas, kuris yra šios apžvalgos pavadinimas, iš pirmo žvilgsnio gali pasirodyti keistas. Jau seniai apibrėžti bet kokios chirurginės intervencijos anestezijos valdymo tinkamumo kriterijai: veiksmingumas, saugumas, komplikacijų dažnio sumažėjimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu..
Šiandien anesteziologo-reanimatologo arsenale yra galingi bendrieji anestetikai, veiksmingi opioidiniai ir neopioidiniai analgetikai, įvairios regioninės anestezijos ir nuskausminimo galimybės. Ar anestezijos ir nuskausminimo atlikimas onkologinių operacijų metu skiriasi nuo kitų intervencijų, ir jei taip, kokie jie yra??
Iki šiol nėra jokių abejonių, kad ilgalaikiai chirurginio gydymo onkologijoje rezultatai (ir tai išlieka pagrindinis ir radikalus metodas) reikšmingoje procentų atvejų negali būti pripažinti patenkinamais, nes piktybinių navikų pasikartojimo dažnis yra didelis. Auglio metastazės yra mirties priežastis 90% atvejų.
Klinikiniai tyrimai parodė, kad pati operacija yra metastazių rizikos veiksnys. Jis sugeba stimuliuoti jau esamų mikro-metastazių augimą ir skatinti naujų formavimąsi.
Pati neigiama chirurginės intervencijos įtaka vėžio pasikartojimo ir tolimų metastazių atsiradimo tikimybei nėra nauja ir egzistuoja daugiau nei du tūkstantmečius. Net senovės Romos filosofas ir gydytojas Corneliusas Celsusas, aštuonių tomų traktato „Medicina“ autorius, manė, kad chirurginis gydymas yra skirtas tik ankstyvos stadijos vėžiui gydyti, o ateityje tai gali prisidėti prie ligos progresavimo. Garsus prancūzų anatomas ir chirurgas Alfredas Velpeau (1795-1867) ne kartą pažymėjo, kad chirurginė intervencija stimuliuoja naviko augimą. Kokie yra šios neigiamos įtakos mechanizmai?
Šiuo metu pagrindinis vaidmuo tenka natūralių ląstelių žudikų (NKK) perioperaciniam slopinimui. NCC vaidmuo yra ypač svarbus, nes jie turi galimybę atpažinti ir užmušti vėžines ląsteles, užkertant kelią jų plitimui. Įrodyta, kad žemas NCC aktyvumas perioperaciniu laikotarpiu yra susijęs su vėžio pasikartojimo dažnio padidėjimu ir mirtingumo padidėjimu..
Apsvarstyti keturi rizikos veiksniai:
- Manipuliuojant navikus operacijos metu, vėžinės ląstelės patenka į sisteminę kraujotaką. Polimerazės grandininės reakcijos (PGR), kuri gali aptikti vėžines ląsteles kraujyje, pagalba nustatyta, kad jų skaičius po operacijos žymiai padidėja.
- Pirminio naviko buvimas pats yra veiksnys, slopinantis vėlesnę naviko angiogenezę. Pašalinus pirminį naviką, pašalinamas šis gynybos mechanizmas.
- Vietinis ir sisteminis augimo faktorių (endotelio augimo faktoriaus, transformuojančio augimo faktoriaus beta ir kt.) Išsiskyrimas operacijos metu skatina tiek lokalų, tiek tolimą naviko augimą. Be to, perkeltos chirurginės intervencijos fone sumažėja antiangiogeninių veiksnių, tokių kaip angiostatinas ir endostatinas, lygis..
- Perioperacinė imunosupresija, pirmiausia veikianti ląstelinį imuniteto ryšį. Čia neigiamą vaidmenį vaidina neuroendokrininiai ir uždegiminiai atsako į stresą komponentai, taip pat neigiamas daugelio vaistų, naudojamų anestezijai ir pooperaciniam nuskausminimui, poveikis..
Net pažangiausia onkologijos chirurgijos technika netrukdo vėžinėms ląstelėms patekti į limfinę sistemą ir kraują. Nemaža dalis pacientų turi mikrometastazes jau operacijos metu. Vėžio pasikartojimo tikimybė priklauso nuo pusiausvyros tarp antimetastazinio imuninio aktyvumo ir naviko ląstelių proliferacinio gebėjimo, taip pat nuo naviko angiogenezės intensyvumo..
Kalbėdami apie vėžio metastazių tikimybę pašalinus pirminį naviką, daugelis autorių pateikia analogiją su chirurginės žaizdos infekcijos rizika. Pačios chirurginės intervencijos metu bet kuri žaizda yra daugiau ar mažiau veikiama bakterijų. Ar užteršimas sukels kliniškai reikšmingą infekciją, priklauso nuo paciento imuninės būklės.
Yra pakankamai svarių priežasčių teigti, kad „kritinis laikotarpis“, lemiantis infekcijos tikimybę, apsiriboja intraoperaciniu etapu ir keliomis ankstyvojo pooperacinio laikotarpio valandomis. Įvairios šiuo laikotarpiu taikomos priemonės (antibiotikų profilaktika, normotermijos palaikymas, deguonies terapija) moduliuoja infekcijos riziką.
Lygiai taip pat ir progresavimo tikimybė nuo vėžinių ląstelių buvimo kraujyje iki metastazių susidarymo daugiausia priklauso nuo kūno imuninės gynybos būklės šiuo metu. Įrodyta, kad cirkuliuojančių vėžio ląstelių kiekis kraujyje per pirmąsias 24 valandas po storosios žarnos navikų operacijos yra prognoziškai nepalankus veiksnys, susijęs su pasikartojimo rizika ir paciento išgyvenimu..
Šiuo atžvilgiu ankstyvasis pooperacinis laikotarpis turėtų būti laikomas „terapiniu langu“ cirkuliuojančių naviko ląstelių ir mikrometastazių naikinimui..
Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis yra labiausiai pažeidžiamas galimos metastazės. Pažeidžiamumas yra labiausiai išreikštas ląstelių imuniteto, pirmosios priešvėžinės gynybos linijos, slopinimas per šį laikotarpį. Imuninės sistemos depresija išsivysto jau operacijos metu ir trunka kelias dienas, jos sunkumas yra proporcingas chirurginio sužalojimo laipsniui.
Taigi laparoskopija yra mažiau imunitetą slopinanti nei laparotomija. Laparoskopinė kolorektalinio vėžio operacija yra susijusi su geresniu pacientų išgyvenamumu, palyginti su atviromis operacijomis.
Kaip žinote, visos chirurginės intervencijos (ypač plačios onkologinės) lydi chirurginio atsako į stresą pasireiškimas, įskaitant endokrininius-metabolinius ir uždegiminius (imuninius) komponentus. Atsiradus atsakui į stresą, padidėja tarpininkų, turinčių tiesioginį ir netiesioginį poveikį naviko augimui, gamyba. Teigiamas atsako į stresą vaidmuo reiškia pagreitinti reparacinių procesų eigą. Tačiau per didelis reakcijos į stresą mechanizmų įjungimas turi neigiamų pasekmių organizmui..
Endokrininio-metabolinio komponento vaidmuo
Dar XX amžiaus pradžioje. sumažėjo fagocitozės aktyvumas studentams, kenčiantiems nuo plaučių tuberkuliozės, esant stresui, susijusiam su tyrimo sesija. Tai buvo pirmasis streso poveikio imuninei sistemai demonstravimas..
Manoma, kad perioperacinis streso žymenų, pirmiausia adrenalino ir norepinefrino, padidėjimas yra atsakingas už vėžio progresavimą. Manoma, kad taip yra dėl sąveikos su vėžinių ląstelių β1 ir β2 adrenerginiais receptoriais.
Katecholaminai gali padidinti vėžinių ląstelių invazinį potencialą dėl matricos metaloproteinazių β-adrenerginio aktyvavimo. Katecholaminai taip pat vaidina svarbų vaidmenį didinant kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus gamybą ir įtakojant įvairių rūšių vėžinių ląstelių migraciją. Poveikį katecholaminų migracijai ir angiogenezei vėlgi lemia β1 ir β2 receptorių stimuliavimas.
Sisteminio uždegiminio atsako reikšmė
Ląstelinio imuniteto ryšio slopinimas po plačios intervencijos tęsiasi kelias dienas. Šiuo atveju humoralinis imuniteto ryšys išlieka praktiškai nepakitęs. Labai sumažėja citokinų, kurie turi teigiamą vaidmenį ląstelių imunitete, ypač IL-2, interferono-y, gamyboje. Sumažėja cirkuliuojančių NCC, citotoksinių T-limfocitų, T-pagalbinių ląstelių skaičius. Imunosupresijos pikas pastebimas 3 dieną po operacijos.
Citokinai, chemokinai, prostaglandinai ir ciklooksigenazės skatina vėžio progresavimą per imunosupresiją, atsparumo apoptozei formavimąsi ir angiogenezės aktyvavimą. Sukaupta daugybė įrodymų apie neigiamą lėtinio uždegimo vaidmenį kancerogenezės atžvilgiu, tuo pačiu metu ūminio uždegiminio atsako, lydinčio intra- ir pooperacinį laikotarpį, vaidmuo nėra visiškai aiškus..
Nepaisant to, manoma, kad citokinų IL-6 ir IL-8, prostaglandino E2, padidėjimas kartu su priešuždegiminio IL-2 gamybos sumažėjimu prisideda prie gilaus citotoksinio aktyvumo slopinimo per šį laikotarpį..
Pagumburio-hipofizio-antinksčių sistemos vaidmuo
Skausmas, kaip galingas pagumburio, hipofizio, antinksčių ašies stimuliatorius, yra esminis imunosupresijos veiksnys. Šis faktas pabrėžia ypatingą pooperacinio skausmo malšinimo tinkamumo onkologijoje svarbą. Ūmus skausmas slopina NCC veiklą.
Eksperimentinėmis sąlygomis buvo įrodyta, kad ūmus skausmas prisideda prie vėžio progresavimo. Tinkamas pooperacinis skausmo malšinimas susilpnina priešvėžinių apsauginių mechanizmų slopinimą po operacijos, įskaitant NCC aktyvumo sumažėjimą..
Anestetikai ir analgetikai, kurie neigiamai veikia perioperacinę imuninę būklę
Intraveniniai anestetikai
Intraveninių anestetikų poveikis buvo tiriamas atliekant eksperimentus su gyvūnais, kurie buvo implantuoti naviko ląstelėse, o po to veikiami įvairių vaistų..
Skrodimo metu ketaminas ir tiopentalis padidino gyvūnų plaučiuose rastų navikinių ląstelių skaičių atitinkamai 5,5 ir 2 kartus. Ketaminas ir tiopentalis žymiai sumažino NCC kiekį 1 ml cirkuliuojančio kraujo ir žymiai slopino jų aktyvumą. Manoma, kad ketamino sąveika su α- ir β-adrenerginiais receptoriais yra viena iš NCC aktyvumo slopinimo priežasčių, vėliau susidarant metastazėms. Tiopentalio sukeltos imunosupresijos mechanizmai tebėra diskusijų objektas.
Apie midazolamą yra ribota informacija. Yra žinoma, kad sumažina IL-8 koncentraciją plazmoje (o tai nepalankiai skiriasi nuo propofolio). Tai prisideda prie imunosupresijos, nes IL-8 yra faktorius, kuris aktyvina chemotaksį ir neutrofilų, kurie yra svarbūs normalaus imuninio atsako į chirurginę agresiją komponentai, sukibimą..
Inhaliaciniai anestetikai
Azoto oksidas slopina neutrofilų chemotaksį ir slopina mononuklearinių ląstelių gamybą. Eksperimento metu azoto oksido poveikis pagreitino metastazių vystymąsi plaučiuose ir kepenyse, be to, azoto oksidas buvo galingiausias metastazių susidarymo stimuliatorius kepenyse tarp visų tirtų anestetikų..
Eksperimentas taip pat parodė izoflurano ir halotano gebėjimą užkirsti kelią NCC citotoksinio poveikio stimuliavimui interferonu. Sevofluranas in vitro reikšmingai sumažino citokinų (IL-1β, TNF-a) išsiskyrimą iš NCC ir į NCC panašių ląstelių.
Klinikinius duomenis sunkiau interpretuoti dėl perioperacinio laikotarpio sudėtingo įvairių vaistų poveikio organizmui. Yra žinomi didelio retrospektyvinio tyrimo rezultatai, kurie parodė, kad bendra anestezija operacijos metu dėl pirminės melanomos yra susijusi su išgyvenimo sumažėjimu, palyginti su regionine nejautra..
Parodyta, kad bendroji inhaliacinė anestezija „gryna forma“ sumažina cirkuliuojančio NCC skaičių ortopedinių operacijų metu. Be to, yra slopinama neutrofilų, makrofagų, T ląstelių funkcija.
Opioidiniai analgetikai
Opioidiniai analgetikai vis dar laikomi auksiniu standartu pooperaciniam skausmui malšinti, ypač po didelių onkologinių operacijų. Tuo pačiu metu tiek eksperimentinių, tiek klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad jie (ypač morfinas) daugiausia slopina ląstelinį imuniteto ryšį.
Tačiau čia būtina paminėti neigiamą padidėjusios endogeninių opiatų gamybos, kurią sukelia chirurgija, vaidmenį. Endogeniniai opiatai kartu su egzogeniniais opiatais vaidina svarbų vaidmenį progresuojant vėžiui ir metastazių tikimybei..
Chirurginis streso atsakas yra susijęs su padidėjusiu endorfinų ir enkefalino išsiskyrimu. Įrodyta tiesioginė sąsaja tarp plazmos β-endorfino koncentracijos ir melanomos augimo. Endomorfinai-1 ir -2 gali stimuliuoti angiogenezę, endotelio ląstelių dauginimąsi, jų migraciją ir sukibimą. Šiuos poveikius slopina naltreksonas.
Yra keletas įrodymų, kad μ-opiatų receptorių aktyvumo laipsnis turi tiesioginę įtaką vėžio progresavimui. Pirma, naviko audinio mėginiuose šių receptorių skaičius padidėja 5 kartus. Antra, vėžinių ląstelių implantavimas eksperimentiniams gyvūnams su deaktyvuotais μ-opiatų receptoriais neveda į naviko susidarymą. Taigi, patys μ-opiatų receptoriai gali reguliuoti naviko augimą, net jei nėra egzogeninių opiatų..
Metilnaltreksonas gali būti naudojamas kaip opiatų adjuvantas pacientams, sergantiems progresavusiu vėžiu. Jis neperžengia kraujo ir smegenų barjero, o tai reiškia, kad opioidinių analgetikų centrinis analgezinis poveikis išlieka.
Opioidai neigiamai veikia NCC aktyvumą, imunostimuliuojančių citokinų gamybą, fagocitų aktyvumą ir antikūnų gamybą. Morfinas, priklausomai nuo dozės, slopina citotoksinį NCC poveikį eksperimente. Morfinas slopina uždegimą skatinančių citokinų gamybą monocituose ir slopina IL-2 transkripciją aktyvuotuose T-limfocituose. Nustatyta, kad morfinas, be kita ko, yra naviko angiogenezės stimuliatorius ir skatina krūties vėžio progresavimą.
Nuomonė apie neigiamą fentanilio poveikį nėra tokia aiški. Vienas tyrimas parodė fentanilio gebėjimą aktyvinti kancerogenezę, nors kiti tyrimai nepatvirtino sintetinių opiatų imunosupresinio poveikio..
Klinikoje taip pat buvo tiriamas opioidinių analgetikų poveikis imuninei būklei. Vienos iš šio tyrimo grupių pacientai gavo dideles fentanilio dozes (75–100 μg / kg), o kita - mažas fentanilio dozes (iki 6 μg / kg); 24 valandas po operacijos abi grupės parodė panašų NCC citotoksinio poveikio slopinimą (≈ 20%). Grupėje, kuri gavo dideles fentanilio dozes, slopinimas buvo ilgesnis ir viršijo dvi pooperacines dienas. Šiuo atveju slopinantis fentanilio poveikis buvo visiškai pašalintas įvedus rekombinantinį IL-2.
Įdomu tai, kad pats fentanilis netgi gali stimuliuoti NCC veiklą, o operacijos metu šią veiklą slopina. Panašiai ir pati bendroji inhaliacinė anestezija neturi neigiamos įtakos VKEKS veiklai, tačiau kartu su chirurgija sukelia imunosupresinį poveikį..
Paliatyviosios pagalbos sistemoje didesnis išgyvenamumas pastebėtas pacientams, vartojusiems opioidinius analgetikus intratekaliai - 54 proc., Palyginti su tais, kurie vartojo sisteminę opioidinę analgeziją - 37 proc. Šį poveikį akivaizdžiai lemia nurodytų jų vartojimo būdų vaistų dozių skirtumas..
Α2-adrenerginių receptorių agonistai
Nuo 1980 m. klonidinas, raminamųjų savybių turintis antihipertenzinis vaistas, keliose šalyse vartojamas kaip vietinių anestetikų pagalbinė priemonė įvairioms regioninėms anestezijos galimybėms, kad pailgėtų blokada..
2006 m. Α-adrenerginiai receptoriai pirmą kartą buvo nustatyti pieno epitelio ląstelėse. 2008 m. Buvo paskelbta ataskaita apie reikšmingą krūties naviko augimo progresavimą pelėms veikiant klonidinui. Šio tyrimo metu krūties naviko ląstelių inkubavimas su klonidinu (0,1 μ / kg / dl) ir deksmedetomidinu (0,05 mg / kg / dl) lėmė reikšmingą jų dauginimąsi. Tuo pačiu metu α2-adrenoreceptorių antagonisto yohimbino (0,5 mg / kg / dl) poveikis visiškai pašalino stimuliuojantį α2-adrenerginių receptorių agonistų poveikį naviko augimui. Klonidinas sustiprina ląstelių dauginimąsi ir slopina apoptozę.
Anestetikai ir analgetikai, teigiamai veikiantys perioperacinę imuninę būklę
Intraveniniai anestetikai
Propofolis, skirtingai nuo tiopentalio ir ketamino, turi tam tikrą imunoprotekcinį poveikį, kuris realizuojamas skirtingais būdais. Tam tikru mastu, net slopinant COX-2 aktyvumą, vėliau sumažėjus PGE2 sintezei, taip pat dėl padidėjusios priešvėžinės imuninės gynybos apskritai.
Kliniškai reikšminga propofolio koncentracija (3-8 μg / ml) sumažina daugelio vėžinių ląstelių metastazinį potencialą. Eksperimento metu ilgalaikė propofolio infuzija slopino osteosarkomos ląstelių plaučių metastazes. Be to, propofolis sugeba sukelti apoptozės procesus.
Pacientams, kuriems propofolio ir remifentanilio anestezijos sąlygomis buvo atlikta atvira cholecistektomija, pastebėta priešuždegiminio citokino IL-10 koncentracijos plazmoje padidėjimas (lyginant su inhaliacine anestezija izofluranu), kuris vaidina svarbų vaidmenį audinių gijimo mechanizmuose, taip pat turi priešvėžinį aktyvumą..
Atliekant supratentorialinių navikų operacijas, propofolio anestezija leido labiau įveikti neigiamą atsako į stresą poveikį imuninei funkcijai, palyginti su izofluranu paremta anestezija..
Remiantis aukščiau išdėstytais faktais, yra nuomonė apie tai, kad onkologinių operacijų anestezijai paremti visišką intraveninę anesteziją, pagrįstą propofoliu, o ne inhaliacinius anestetikus..
Vietiniai anestetikai
Kliniškai reikšmingos koncentracijos in vitro lidokainas tiesiogiai slopina epidermio augimo faktoriaus receptorius, tokiu būdu slopindamas vėžinių ląstelių dauginimąsi. Be to, tai sumažina vėžinių ląstelių invazinį pajėgumą.
In vitro ropivakainas slopina vėžinių ląstelių augimą. Taip pat yra ir kitų tyrimų, parodančių vietinių anestetikų gebėjimą turėti antiproliferacinį ar citotoksinį poveikį vėžinėms ląstelėms..
Opioidiniai analgetikai
Tramadolis, kuris, veikdamas ne tik opioidinius receptorius, bet ir serotoninergiškai bei noradrenergiškai, skirtingai nei morfinas ir fentanilis, stimuliuoja NCC aktyvumą tiek eksperimente, tiek klinikoje. Be to, tai užkerta kelią operacijos sukeltai naviko metastazei (eksperimentiniai duomenys), taip pat užkerta kelią indukuotam NCC aktyvumo slopinimui.
Klinikiškai morfino ir tramadolio skirtumas įrodytas pacientams, kuriems atliekama histerektomija dėl karcinomos. Iškart po operacijos vienos grupės pacientai gavo 10 mg morfino, kiti - 100 mg tramadolio. T-limfocitų dauginimasis buvo slopinamas abiejose grupėse, tačiau šis poveikis išliko tik morfino grupėje. Tramadolio grupė taip pat atkreipė dėmesį į NCC suaktyvėjimą.
NVNU ir selektyvūs COX-2 inhibitoriai
Yra žinoma, kad naviko ląstelės išskiria prostaglandinus; manoma, kad tai yra vienas iš veiksnių, trukdančių realizuoti natūralius priešvėžinio imuniteto mechanizmus. Eksperimentinis tyrimas parodė neselektyvaus NVNU indometacino poveikį mažinant operacijos sukeltų metastazių dažnį..
Eksperimentiniame modelyje buvo įrodyta, kad ilgalaikį morfino vartojimą lydi ryški vėžinių ląstelių COX-2 ekspresija, padidėjusi prostaglandinų gamyba, padidėjęs skausmo intensyvumas, naviko angiogenezės aktyvacija, naviko augimo progresavimas, metastazės ir padidėjęs mirtingumas. Eksperimentas įrodė selektyvių COX-2 inhibitorių priešnavikines ir antiangiogenines savybes.
Visų pirma, skiriant selektyvų COX-2 inhibitorių celekoksibą, iš esmės buvo išvengta visų aukščiau minėtų nepageidaujamų morfino padarinių ir padidintas eksperimentinių gyvūnų išgyvenamumas..
Remiantis šiais duomenimis, buvo pasiūlyta, kad vėžiu sergančių pacientų skausmui malšinti patartina skirti COX-2 inhibitorius kartu su opioidiniais analgetikais, siekiant neutralizuoti pastarųjų neigiamą poveikį imuninei funkcijai..
Tyrimų su gyvūnais metu nustatyta, kad COX-2 inhibitoriai gali sulėtinti naviko progresavimą ir sumažinti metastazių riziką be opiatų. Manoma, kad poveikis yra sudėtingas ir apima apoptozės sukėlimą, angiogeninių veiksnių lygio sumažėjimą ir naviko mikrovaskuliarizacijos sumažėjimą..
Klinikinių šios teorijos įrodymų nėra daug. Yra žinoma, kad krūties naviko ląstelėms būdinga per didelė COX-2 gamyba. Klinikinis tyrimas parodė, kad moterys, vartojančios selektyvius COX-2 inhibitorius, turi mažesnę krūties vėžio riziką.
Celekoksibo naudojimas storosios žarnos vėžio profilaktikai didelės rizikos pacientams (šeimos adenomatozinė polipozė), patvirtintą JAV maisto vaistų administracijos (FDA).
Β-adrenerginių receptorių blokatoriai
Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad β-adrenerginė aktyvacija stimuliuoja naviko augimą, o paskyrus β blokatorius, šis poveikis pašalinamas. Β-blokatorių ir COX-2 inhibitorių derinys padidina sumažėjusį imuninį statusą ir sumažina metastazių riziką po operacijos eksperimentiniams gyvūnams.
Regioninės anestezijos ir nuskausminimo svarba
Šiuo metu regioninė nejautra / nuskausminimas laikomas būtinu anestezijos komponentu ir pasirinktu metodu pooperacinei anestezijai onkologinių operacijų metu, taip pat ir Rusijos klinikose..
Regioninė nejautra / nuskausminimas moduliuoja chirurginį streso atsaką tuo, kad blokuoja aferentinių dirgiklių srautą iš pažeistų audinių, t.y., neleisdamas jiems pasiekti stuburo ir supraspinalinės struktūros. Pagrindinis regioninio nuskausminimo nuo vėžio pasikartojimo apsaugos pagrindas yra jo gebėjimas sumažinti naviko augimą stimuliuojančių medžiagų perioperacinį išsiskyrimą..
Regioninė analgezija sumažina endogeninių opiatų išsiskyrimą. Simpatinės veiklos moduliavimas epidurine blokada vaidina svarbų vaidmenį koreguojant limfocitų pasiskirstymą ir NCC aktyvumą.
Kombinuotai anestezijai (bendroji + regioninė) būdinga inhaliacinių anestetikų ir opioidinių analgetikų dozės sumažėjimas, kuris mažina imunosupresiją ir yra ypač vertingas onkologinėse chirurgijose..
Yra žinomi dviejų didelių retrospektyvinių regioninės anestezijos / nuskausminimo poveikio ilgalaikiams onkologinių intervencijų rezultatams analizės rezultatai. Vienas iš jų parodė, kad 57% sumažėjo vėžio pasikartojimo dažnis pacientams, kuriems po atviros radikalios prostatektomijos buvo atlikta epidurinė analgezija, palyginti su pacientais, kurie buvo gydomi sistemiškai vartojant opioidinius analgetikus. Šio tyrimo stebėjimo laikotarpis svyravo nuo 2,8 iki 12,8 metų.
Kitame darbe nustatyta, kad 4 kartus sumažėjo recidyvų dažnis pacientams, kuriems operuotas pirminis krūties vėžys, esant kombinuotai anestezijai (bendra anestezija + paravertebralinė blokada, ją pratęsus pooperaciniam laikotarpiui), palyginti su pacientais, kuriems buvo operuota „ grynoji "bendroji nejautra ir pooperacinis nuskausminimas buvo atliekamas sistemiškai skiriant morfiną. Vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo 32 mėnesiai.
Kito tyrimo metu buvo įrodyta, kad atliekant krūties vėžį, bendros anestezijos derinimas su propofoliu su paravertebraline blokada, užsitęsęs pooperaciniu laikotarpiu, sumažina kancerogeninių citokinų (IL-1R), taip pat matricos metaloproteinazių MMP-3 ir MMP- koncentraciją plazmoje. devyni.
Šios proteazės dabar laikomos pagrindiniais neoplastinių procesų reguliatoriais, turinčiais įtakos naviko ląstelių diferenciacijai, dauginimuisi ir išgyvenimui, be to, jos vaidina svarbų vaidmenį naviko mikrovaskuliarizacijos procese..
Tuo pačiu metu, atsižvelgiant į šią anestezijos techniką, antikarcinogeninio interleukino-10 kiekis plazmoje padidėjo, palyginti su pacientais, kuriems buvo taikoma bendra anestezija su sevofluranu..
Vienas iš naujausių anestezijos poveikio pasikartojančių piktybinių navikų rizikai tyrimams buvo atliktas pacientams, kuriems buvo atlikta radikali prostatektomija dėl prostatos vėžio. Biocheminiai žymenys, rodantys naviko pasikartojimą (prostatos specifinis antigenas), buvo nustatyti 11 iš 49 pacientų, operuotų taikant kombinuotą anesteziją (bendroji + epidurinė), o 17 iš 50 operuotų „gryna“ bendrąja nejautra. Tuo pačiu metu nebuvo jokio skirtumo tarp grupių išgyvenamumo per 4,5 metų stebėjimo laikotarpį. Tai gali būti dėl nedidelio į tyrimą įtrauktų pacientų skaičiaus..
Retrospektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 655 pacientai iš dviejų Švedijos klinikų, atskleidė reikšmingą mirtingumo sumažėjimą per 1–5 metus po operacijos pacientams, kuriems operuotas tiesiosios žarnos vėžys ir kuriems ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo užsitęsęs EA, palyginti su tais, kurie CPA vartojo kartu su morfinu ( 25% ir 34%). Tačiau pacientams, kuriems operuotas storosios žarnos vėžys, tokios priklausomybės nebuvo nustatyta..
Yra keletas tyrimų, kurie įvertino nuskausminimo poveikį kolorektaliniu vėžiu sergančių pacientų išgyvenamumui. Šie rezultatai yra nevienalyčiai. Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, kuriame dalyvavo 177 pacientai, kuriems buvo atlikta storosios žarnos rezekcija, parodė ilgalaikių rezultatų pagerėjimą pacientams, kuriems buvo taikoma kombinuota anestezija (bendra + epidurinė), o metastazių pradžioje nebuvo. Grupėje, kurios pacientai buvo operuojami tik taikant bendrą anesteziją, mirties rizika per ateinančius 1,5 metų po operacijos buvo 4,65 karto didesnė.
Kito tyrimo metu EA neturėjo reikšmingos įtakos kolorektalinio vėžio pasikartojimo dažniui (13% EA grupėje ir 16% lyginamojoje grupėje), nors vyresnių nei 64 metų pacientų tendencija buvo neabejotinai teigiama. Galbūt taip yra dėl vyresnių pacientų mažiau agresyvių vėžio formų..
Taigi regioninės anestezijos poveikis pasikartojimo dažniui gali priklausyti nuo piktybinio naviko tipo (jo agresyvumo laipsnio), pacientų amžiaus ir naviko vietos (gaubtinės, tiesiosios žarnos). Pagyvenusiems ir senyviems pacientams teigiamas EA poveikis gali būti ryškesnis, galbūt dėl ne tokios agresyvios pačios ligos eigos..
Iki šiol nėra perspektyvių klinikinių tyrimų, įvertinančių regioninės anestezijos / nuskausminimo poveikį ilgalaikiams onkologinių operacijų rezultatams, duomenų..
Teigiamas regioninės anestezijos poveikis įtikinamai įrodytas daugelyje eksperimentinių tyrimų. Vieno iš pagrindinių tyrimų metu buvo įrodyta, kad tiek anestezija su sevofluranu, tiek laparotomija slopina mononuklearinių ląstelių (T-pagalbininkų) priešvėžinę funkciją, o pridėjus stuburo anesteziją kaip komponentą, šis neigiamas poveikis žymiai sumažėja. Tame pačiame tyrime Sevoflurane + SA grupėje pastebėtas žymiai mažesnis metastazių kepenyse dažnis, palyginti su „grynojo“ Sevoflurano grupe..
Kito eksperimentinio tyrimo metu dėl bendros anestezijos halotanu laparotomijos metu 17 kartų padidėjo kepenų metastazių dažnis (visa tai įvyko reikšmingo NCC citotoksinio aktyvumo sumažėjimo fone). Pridėjus CA prie bendros anestezijos halotanu, šis rodiklis sumažėjo 70%.
Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, galime daryti išvadą, kad regioninės anestezijos gebėjimas pagerinti ilgalaikius onkologijos chirurginių intervencijų rezultatus paaiškinamas šiais veiksniais:
- regioninė nejautra susilpnina pačios chirurginės intervencijos imunosupresinį poveikį;
- regioninė nejautra ir nuskausminimas (ypač neuraksialinis) slopina neuroendokrininį streso atsaką;
- vartojant kaip kombinuotos anestezijos komponentą, regioninė nejautra sumažina reikalingas inhaliacinių anestetikų, turinčių imunosupresinį poveikį, dozes;
- pooperacinė regioninė analgezija sumažina imunosupresinių opioidinių analgetikų poreikį.
Šiuo metu yra pradėta keletas perspektyvinių atsitiktinių imčių tyrimų apie regioninės anestezijos / nuskausminimo poveikį piktybinių navikų pasikartojimo dažniui. Tačiau atsižvelgiant į ilgalaikių rezultatų stebėjimo trukmę, artimiausius duomenis galima gauti ne anksčiau kaip po 5 metų..
Kraujo perpylimo poveikis
Perioperacinis kraujo perpylimas yra susijęs su padidėjusia vėžio pasikartojimo rizika. Alogeninis kraujas turi imunosupresinį poveikį (vadinamasis „su transfuzija susijusi imunomoduliacija“). Yra laboratorinių duomenų apie NCC ir T-pagalbinių ląstelių skaičiaus sumažėjimą, taip pat apie citokinų, ypač IL-2 ir interferono-y, gamybos sumažėjimą..
Vieno iš tyrimų metu pacientai, kuriems buvo operuotas skrandžio vėžys, buvo suskirstyti į 2 grupes, iš kurių viena buvo perpilta alogeniniu krauju, kita - autologiniu krauju. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu abiejose grupėse sumažėjo interferono-y gamyba, T-pagalbinių ląstelių skaičius, taip pat T-pagalbininkų / T-žudikų santykis, kuris buvo ryškesnis alogeninio kraujo perpylimo fone. Autologinį kraują gaunančioje grupėje praėjus 5 dienoms po operacijos aukščiau nurodyti rodikliai normalizavosi, o alogeninio kraujo grupėje imunosupresija išliko..
Nuo 1973 m., Kai buvo pasiūlyta kraujo perpylimo sukeltos imunomoduliacijos koncepcija, buvo nuomonė apie padidėjusią metastazių riziką pacientams, kurie perioperaciniu laikotarpiu vartojo kraujo komponentus. Meta-analizė parodė, kad šis sprendimas yra teisingas, ypač pacientams, sergantiems storosios žarnos vėžiu..
Hipotermija
Perioperacinė hipotermija yra susijusi su padidėjusia žaizdos infekcijos rizika. Normotermijos palaikymas veiksmingiau užkerta kelią žaizdų infekcijai nei antibiotikų profilaktika. Bendroji nejautra kartu su hipotermija prisideda prie ląstelių imuniteto, ypač NCC aktyvumo, slopinimo, eksperimente padidėjus vėžio atkryčių dažnumui..
Pacientams, kuriems buvo atlikta pilvo organų operacija, intraoperacinis kūno temperatūros sumažėjimas iki 35,5 ° C padidino imuninę sistemą slopinantį chirurginės intervencijos poveikį. Hipotermija stimuliuoja gliukokortikoidų ir simpatinius atsakus, galbūt tai lemia imunosupresiją.
Išvada
Chirurgines intervencijas onkologijoje lydi nemažai vėžio recidyvų. Rizikos veiksniai yra ir pati operacija, ir anestezijai bei pooperaciniam nuskausminimui vartojamų vaistų asortimentas. Jų neigiamo poveikio pagrindas yra imunosupresija, visų pirma ląstelių imuniteto ryšio slopinimas.
Nepaisant to, kad dauguma šios srities tyrimų yra eksperimentinio pobūdžio, galima padaryti tam tikras išvadas apie visų inhaliacinių anestetikų, barbitūratų, ketamino, iš dalies benzodiazepinų ir fentanilio neigiamą poveikį. Iš vaistų, vartojamų pooperaciniam skausmui malšinti, vėžio pasikartojimo riziką padidina morfinas (tikriausiai promedolis), klonidinas.
Teigiamą vaidmenį atlieka propofolis, regioninė nejautra ir nuskausminimas vietiniais anestetikais, tramadoliu, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, selektyviais COX-2 inhibitoriais (imunokonervatyvus, o kartais ir imunostimuliuojantis). Be to, visų pirma reikalingi klinikiniai tyrimai šioje srityje.