Sentinelio limfmazgių biopsija (Sentinel)

Norint paskirti veiksmingą vėžio gydymą ir nustatyti chirurginės intervencijos apimtį, gydytojui svarbu suprasti, kiek piktybinis navikas išplito visame kūne. Vėžio ląstelės dažnai plinta per limfinę sistemą.

Limfagyslės yra visuose organuose. Jie surenka tarpląstelinį skystį, kuris prasiskverbia į audinį iš mažų kraujagyslių - kapiliarų. Limfagyslėse tarpląstelinis skystis virsta limfa ir teka į limfmazgius. Šiuose imuniniuose organuose, išsibarsčiusiuose visame kūne, yra limfocitų ląstelių, kurios sugeba atpažinti svetimas daleles ir prireikus sukelti imuninį atsaką. Kai kuriose vietose, pavyzdžiui, kakle, pažastyse, kirkšnyse yra limfmazgių sankaupos (grupės). Galiausiai limfa patenka į veninę lovą..

Kartu su tarpląsteliniu skysčiu patekusios į limfagysles, vėžinės ląstelės pirmiausia pateks į artimiausią limfmazgį. Onkologai tokius limfmazgius vadina sargybiniais. Kartais yra tik vienas budėjimo mazgas, kartais - keli.

Kada atliekama „Sentinel“ biopsija??

Dažniausiai naudojama sentinelio limfmazgių biopsija arba Sentinelio biopsija yra naudojama sergant melanoma ir krūties vėžiu. Kartais jis naudojamas esant piktybiniams plaučių, žarnų, skydliaukės, skrandžio, galvos ir kaklo navikams.

Pasirengimas procedūrai

Sentinelio biopsija gali būti atliekama kaip atskira procedūra arba tiesiogiai operacijos metu navikui pašalinti.

Kaip ir atliekant bet kokią chirurginę procedūrą, nereikėtų nieko valgyti ir gerti likus 8 valandoms iki procedūros. Iš anksto pasakykite gydytojui apie tai, kokius vaistus vartojate, kokiomis lėtinėmis ligomis sergate, kokiems vaistams esate alergiškas.

Kaip atliekama kontrolinio limfmazgio biopsija??

Procedūra atliekama taikant bendrą anesteziją. Visų pirma, gydytojas turi suprasti, kur yra kontrolinis limfmazgis. Tai galima aptikti vienu iš dviejų būdų:

• Su specialiu dažikliu. Prieš pat procedūrą gydytojas šalia naviko suleidžia specialų mėlyną dažų tirpalą. Jis patenka į limfagysles ir kartu su limfa patenka į artimiausią limfmazgį, kuris tampa ryškiai mėlynas ir tampa matomas.
• Su gama detektoriumi. Likus kelioms valandoms iki procedūros, gydytojas šalia naviko suleidžia saugų radioaktyvų vaistą. Jis, panašiai kaip dažiklis, prasiskverbia į limfagysles ir kontrolinį mazgą. Operacijos metu gydytojas limfmazgį aptinka naudodamas nedidelį prietaisą - gama detektorių.

Chirurgas pašalina visus rastus kontrolinius limfmazgius ir siunčia juos į laboratoriją ištirti mikroskopu. Tyrimo rezultatą galima gauti tiesiogiai operacijos metu. Tai padeda gydytojui suprasti, ar būtina pašalinti regioninius limfmazgius, ar galite apsiriboti tik naviko pašalinimu..

Kaip pasikeis tolesnis gydymas, atsižvelgiant į rezultatus?

Jei chirurgas tiksliai nežino, ar vėžinės ląstelės išplito į netoliese esančius (regioninius) limfmazgius, be Sentinel biopsijos, jis žais saugiai ir pašalins juos kartu su naviku. Dėl to operacija bus sunkesnė ir traumuojanti. Dėl sutrikusio limfos nutekėjimo padidėja limfedemos - edemos rizika.

Sarginio limfmazgio biopsija padeda pagerinti diagnozės tikslumą ir pašalinti regioninius limfmazgius tik tada, kai tai tikrai būtina, jei yra patikimai žinoma, kad juose yra vėžinių ląstelių..

Jei atliekant Sentinel biopsiją randama vėžinių ląstelių, yra tikimybė, kad jos išplito ne tik į limfmazgius, bet ir į kitus organus. Ši informacija padeda gydytojui tiksliau nustatyti naviko stadiją, teisingai planuoti tyrimą ir gydymą..

Ar „Sentinel“ biopsija gali sukelti komplikacijų??

Sentinelio biopsija neturi specifinių komplikacijų. Kaip ir atliekant bet kokią operaciją, po jos gali kelti nerimą skausmas ir patinimas intervencijos srityje. Pooperacinė žaizda gali kraujuoti arba pūliuoti. Tai atsitinka retai.

Kai kuriems pacientams gali būti alerginė reakcija į dažus. Labai retai, pašalinus daugelį limfmazgių, išsivysto limfedema - edema. Daugeliu atvejų Sentinel biopsija, kita vertus, padeda išvengti limfedemos - nepagrįstai pašalinus regioninius limfmazgius, šios komplikacijos rizika yra daug didesnė..

Nors „Sentinel“ biopsija yra labai tiksli, kartais galima gauti klaidingai neigiamų rezultatų. Vėžinių ląstelių mėginyje nėra, tačiau iš tikrųjų jos jau spėjo prasiskverbti į limfinę sistemą..

Europos klinikoje naudojamos modernios diagnostikos metodikos, padedančios pasirinkti optimalų operacijos dydį ir teisingai, atsižvelgiant į naviko stadiją ir individualias ypatybes, parengti gydymo planą. Mūsų tikslas yra efektyviausias, saugiausias ir patogiausias vėžio gydymas. Mes žinome, kaip padėti.

Sentinelio limfmazgių biopsijos procedūra melanomai nustatyti

Sentinelio limfmazgių biopsija dėl melanomos paprastai naudojama diagnozuojant odos navikus. Metastazių simptomų buvimas ar nebuvimas šiose kūno vietose laikomas pakankamu, kad būtų galima numatyti pirminę piktybinės navikos formą..

Prioritetinė procedūra

Paprastai, remiantis gydytojų vertinimais, kandidatais į limfmazgių tyrimą yra tie pacientai, kuriems ant odos yra pirminė lokalizuota melanomos forma. Tuo pačiu metu yra tam tikri kriterijai, pagal kuriuos gydytojai nustato esamą kontrolinio limfmazgio onkologinį pažeidimą. Tam pasirinkti tokie parametrai kaip:

• į naviką panašios neoplazmos storis;
• naviko prasiskverbimo laipsnis į paveiktos zonos aplinkinius audinius;
• opų atsiradimas ir išsivystymas naviko vietoje;
• paciento amžius.

Biopsija leidžia nustatyti neoplazmos eigos laipsnį, metastazių galimybę. Remiantis gautais duomenimis, sprendžiamas chirurginės operacijos dėl melanomos pašalinimo paskyrimo klausimas.

Kritiniai parametrai

Jei paaiškėja, kad neoplazmos storis yra nuo 1 iki 2 mm, tada maždaug 15-20% jų išsivysto metastazės. Bet jei storis viršija 3 mm, tada metastazių išsivystymas atsiras apie 30-40% visų stebėtų pacientų.

Paciento amžius dažnai lemia išgyvenamumo melanomos prognozę. Kuo vyresnis žmogus, tuo blogesnė prognozė. Bet tuo pačiu metu smarkiai sumažėja galimybė dalyvauti plėtojant onkologinį procesą įvairių tipų limfmazgiuose. Yra ir kitų požymių, kuriuos galima nustatyti tik atlikus išsamų paciento tyrimą..

Kaip atliekama biopsijos procedūra??

Norėdami rasti signalo mazgą, gydytojas suleidžia pacientui specialią medžiagą - dažus. Vietoj to, kai kuriais atvejais naudojamas medicininis radioaktyvus vaistas, kurį gydytojai skiria naviko vietoje..

Po to, naudodamas angiografiją ar specialų skaitytuvą, gydytojas suranda jam reikalingą limfmazgį. Naudodami vaizdo įrangą, gydytojai atlieka operaciją: jie paima audinių mėginį biopsijai atlikti. Tuo pačiu metu jie stengiasi nesutrikdyti pačios melanomos struktūros. Paciento skausmas yra minimalus.

Paprastai procedūros atliekamos ambulatoriškai ir užima mažai laiko.

Po to gautas mėginys tiriamas laboratorijoje, naudojant mikroskopą. Nustatomas degeneruotų vėžinių ląstelių buvimas ar nebuvimas, tada nustatoma diagnozė ir sprendžiamas ligos išgydymo taktikos klausimas..

Jei gydytojai dėl ko nors abejoja, gali būti atliekama papildoma biopsijos procedūra. Jei reikia, pacientui galima skubiai atlikti melanomos pašalinimo operaciją.

Jei atlikus tyrimą paaiškėjo, kad pacientas neturi pavojingo naviko ir degeneravusių ląstelių, tuomet nereikia tikrinti kitų limfmazgių. Tai gali užkirsti kelią limfedemos (ligos, atsirandančios dėl minkštųjų audinių struktūrų patinimų) atsiradimui ir infekcijos prasiskverbimui į paveiktas vietas. Galima pasiekti seromos pašalinimą (skysčio frakcijų kaupimasis operacijos vietoje), išvengti operuojamos kojos ar rankos jautrumo pablogėjimo ar jos judrumo apribojimo..

Keletas procedūros rekomendacijų

Labai retais atvejais kontroliniuose limfmazgiuose nėra piktybinių vėžio ląstelių, tačiau jų yra ir kitose panašiose kūno vietose. Kartais po biopsijos procedūros tiriamą plotą pradeda skaudėti, atsiranda vietinė edema ir atsiranda ribotas kraujavimas. Tačiau nereikia bijoti tokio įvykių posūkio, nes šie ženklai gana greitai išnyksta..

Kai melanoma atsiranda ant kaklo ar galvos, procedūra turi daugybę niuansų, susijusių su limfinių jungčių anatomine įvairove šiose žmogaus kūno vietose. Jie turi minimalius atstumus tarp savęs ir pagrindinio naviko vystymosi dėmesio. Taip pat reikėtų pažymėti, kad tarp pažeidimo centro ir limfinių latakų suformuotų kolektorių dėl mažo mazgelių dydžio vidutinis signalinių struktūrų skaičius gali priartėti prie keturių. Bet pusė jų visiškai nesiliečia su limfos surinkėju, o ¼ yra ant prieskydinių liaukų mazgų, kurie gali nepasireikšti suleidus radioizotopo.

Gydytojai taip pat turėtų atsižvelgti į tai, kad dažais paprastai išsiskiria labai nedidelis limfmazgių skaičius, o dalis medžiagos gali likti ant paciento veido, o tai sukels estetinį diskomfortą. Dažams pašalinti gali prireikti nedidelės operacijos.

Aukštųjų technologijų diagnostikos procedūra - kontrolinės limfmazgių biopsija melanomai nustatyti

Melanoma yra piktybinis ne epitelio navikas, kuriam būdinga ankstyva limfogeninė metastazė. Ant kamieno esantys navikai metastazuoja į limfmazgius 67–87 proc., Kitų lokalizacijų navikai - 39–46 proc. Metastazių rizika priklauso ne nuo bendro naviko dydžio ar masės, o nuo jo storio. Pavyzdžiui: esant naviko storiui iki 1 mm, metastazės nustatomos 2% pacientų, o naviko storis didesnis kaip 4 mm - metastazės atsiranda 45% pacientų. Daugeliu atvejų (95 proc.) Pirminės metastazės taikinys yra regioniniai limfmazgiai, dėl naviko išplitimo per limfagysles, kitais atvejais metastazės veikia kitus organus ir audinius dėl naviko ląstelių plitimo per kraujotakos sistemą.

Sentinelio limfmazgių biopsija. Sarginis limfmazgis yra mazgas, kuris yra pirmasis limfos tekėjimo iš naviko srities kelyje ir kurį pirmą kartą paveikė metastazavusios ląstelės..

Procedūros metu nustatomas, pašalinamas ir tiriamas limfmazgis, siekiant nustatyti, ar jame nėra naviko ląstelių. Nesant naviko ląstelių kontroliniame limfmazgyje, nereikia pašalinti visų regioninių limfmazgių.

„Sarginio“ limfmazgio būklė turi svarbią prognozinę vertę:

• Esant neigiamam kontroliniam mazgui, 5 metų išgyvenamumas pacientams, sergantiems melanoma, yra 90%, palyginti su 72%, esant teigiamam limfmazgiui.
• Sentinelio limfmazgių biopsija nedidina ligos progresavimo rizikos.

Sarginių limfmazgių biopsijos indikacijos melanomoje:

• Melanoma su kliniškai neigiamais limfmazgiais, naviko storis didesnis kaip 1,0 mm
• Melanoma 0,76–1,0 mm storio, esant nepalankiems veiksniams (limfos kraujagyslių invazija, paciento amžius 99 m. Tc-senti-scint (albumino nanokoloidas), 50–100 MBq. Tada atliekama limfosintigrafija, po kurios atliekamas odos kontrolinis sarginio limfmazgio lokalizacijos ploto tyrimas. naudojant navigacijos sistemą „SurgicEye - declipseSPECT“, atliekamas kontrolinio mazgo aptikimas ir pašalinimas. Atliekama pašalintos medžiagos gama kontrolė. Makropreparatas siunčiamas skubiam histologiniam tyrimui, kurio rezultatas leidžia operacijos metu nuspręsti, ar patartina atlikti visą paveikto limfos kolektoriaus limfadenektomiją. skubaus histologinio tyrimo duomenimis, išplėstas limfmazgių skrodimas neatliekamas. Priešingai, kontrolinis limfmazgių pažeidimo histologinis patvirtinimas yra indikacija išplėstam limfmazgių skilimui..

Komplikacijos yra labai retos ir lengvai valdomos..

Sentinelio limfmazgių biopsija yra modernus diagnostikos metodas, leidžiantis kuo anksčiau nustatyti metastazavusius limfmazgių pažeidimus ir sustabdyti naviko plitimą ankstyviausioje jo vystymosi fazėje.

Sentinelio limfmazgių biopsija dėl melanomos

Sukūrimo data: 2017 m. Spalio 24 d

Pakeista data: 2019 m. Rugpjūčio 13 d

Kaip veikia limfinė sistema?

Limfmazgiai yra maži, apvalūs dariniai, kurie yra limfinės sistemos dalis. Jie yra plačiai paplitę visame kūne ir yra sujungti vienas su kitu limfinių kraujagyslių tinklu..

Susitelkę limfmazgiai yra kakle, pažastyse, krūtinėje, pilve ir kirkšnyje. Skaidrus skystis, cirkuliuojantis limfagyslėse ir limfmazgiuose, vadinamas limfu. Jis susidaro iš tarpląstelinio skysčio, kuris „prasiskverbia“ per mažas kraujagysles, vadinamas kapiliarais. Šis skystis turi sudėtingą sudėtį ir susideda iš kraujo plazmos, baltymų, gliukozės ir deguonies. Jis plauna didžiąją dalį kūno ląstelių, aprūpindamas jas deguonimi ir maisto medžiagomis, reikalingomis jų augimui ir funkcionavimui. Tarpląstelinis skystis naudoja toksinus iš ląstelių, taip pat dalyvauja neutralizuojant ir pašalinant iš organizmo bakterijas ir virusus. Intersticinis skystis ilgainiui kaupiasi limfinėse kraujagyslėse, kur jis tampa žinomas kaip limfa. Limfa teka kūno limfinėmis kraujagyslėmis, kad pasiektų du didelius kanalus kaklo apačioje, kur jie ištuštinami į sisteminę kraujotaką..

Limfmazgiai yra svarbūs imuninės sistemos komponentai. Juose yra T- ir B-limfocitų, taip pat kitų tipų imuninės sistemos ląstelių. Šie elementai kontroliuoja limfą, ar nėra tokių „svetimų“ medžiagų kaip bakterijos ir virusai. Jei organizme aptinkama pašalinė medžiaga, kai kurios ląstelės suaktyvinamos ir atsiranda imuninis atsakas.

Limfmazgiai taip pat vaidina svarbų vaidmenį diagnozuojant. Limfmazgių tyrimas padeda atsakyti į klausimą, ar vėžinės ląstelės išplito į kitas kūno dalis. Kai kurių navikų vėžio ląstelės plinta visame kūne per limfinę sistemą, o viena iš ankstyviausių vietų šiems navikams plisti yra netoliese esančiuose limfmazgiuose..

Kas yra sargybinis limfmazgis?

Sarginis limfmazgis yra pirmasis sarginis limfmazgis, kuriame greičiausiai vėžinių ląstelių galima tikėtis iš pirminio naviko. Tokių mazgų gali būti keli.

Kas yra kontrolinio limfmazgio biopsija?

Sentinelio limfmazgių biopsija (SLNB) yra procedūra, kurios metu nustatomas ir pašalinamas sargybinis limfmazgis vėlesnėms vėžinėms ląstelėms nustatyti. Sentinelio limfmazgių biopsija yra chirurginė procedūra, atliekama limfogeniškai išplitus naviko procesui už pirminio naviko ribų, tuo tarpu atliekama šalia naviko esančio limfmazgio biopsija. Ši manipuliacija dažniausiai naudojama nustatant krūties vėžio ir melanomos paplitimą..

Neigiamas SLNB rezultatas rodo, kad vėžys nėra išplitęs į netoliese esančius limfmazgius ar kitus organus. Teigiamas SLNB rezultatas rodo, kad vėžio ląstelės yra kontroliniame limfmazgyje ir gali būti kituose netoliese esančiuose, vadinamuosiuose regioniniuose limfmazgiuose, ir galbūt kituose organuose. Ši informacija gali padėti gydytojui nustatyti vėžio stadiją (ligos mastą ir jos paplitimą organizme) ir parengti optimalų gydymo planą..

Kaip daroma SLNB?

Chirurgas suleidžia radioaktyvią medžiagą, specialų mėlyną dažą, šalia naviko, kad nustatytų kontrolinį limfmazgį. Tada, norint ieškoti kontrolinio limfmazgio, naudojamas prietaisas, nustatantis radioaktyviuosius dažus absorbavusių mazgų veiklą. Nustačius kontrolinį limfmazgį, chirurgas limfmazgio projekcijoje padaro nedidelį odos pjūvį (apie 1/2 colio) ir jį pašalina..

Sentinelio limfmazgių biopsija (SLNB) - procedūra, kurios metu nustatomas ir pašalinamas sargybinis limfmazgis vėlesnėms vėžinėms ląstelėms nustatyti.

Tada atliekamas kontrolinio mazgo histopatologinis tyrimas dėl vėžio ląstelių buvimo. Jei nustatomas vėžys, chirurgas gali pašalinti papildomus limfmazgius. Tai daroma vienos procedūros metu arba atliekant kitas biopsijas. SLNB dažniau atliekama ambulatoriškai, kartais prireikia trumpo stacionaro.

SLNB paprastai atliekamas kartu su pirminio naviko pašalinimu. Tačiau šią procedūrą taip pat galima atlikti prieš naviko pašalinimą arba po jo..

Kuo naudingi SLNB?

Ši technika leidžia nustatyti vėžio stadiją ir įvertinti naviko proceso išplitimo į kitas kūno dalis riziką. SLNB gali padėti kai kuriems pacientams išvengti plataus limfmazgių pašalinimo. Pašalinti papildomus netoliese esančius limfmazgius gali būti nereikalinga, jei kontroliniame limfmazgyje nėra vėžinių ląstelių. SLNB technika šiuo metu yra auksinis krūties vėžio ir melanomos chirurgijos standartas. Tai sumažina naviko proceso pasikartojimo ir išplitimo riziką, taip pat išvengia tūrinių trauminių intervencijų į limfinę sistemą..

Tikslinis limfmazgių pašalinimas - komplikacijų prevencija

Bet kokia, ypač didelė, chirurginė intervencija į limfmazgius gali turėti neigiamų pasekmių, tuo mažiau bus pašalinta limfmazgių, tuo mažiau bus komplikacijų.

Galimi limfinės chirurgijos šalutiniai poveikiai

• Limfostazė (limfedema) - audinių edema. Sentinelio limfmazgių biopsija ar platesnė limfmazgių ir limfagyslių operacija, besitęsianti link kontrolinio limfmazgio ir nutolusi nuo jo, sutrikdo normalią limfodrenažą per pažeistą vietą, todėl nenormalus limfinių skysčių kaupimasis ir edema. Be to, pacientams, sergantiems limfostaze, paveiktoje srityje gali atsirasti skausmas ir diskomfortas. Atliekant dideles pažasties ir kirkšnies srities limfmazgių operacijas, edema gali išplisti į visą galūnę. Be to, padidėjęs limfos kiekis galūnėje gali sustiprinti infekcinių komplikacijų vystymąsi. Labai retai lėtinę limfedemą dėl plataus limfmazgių pašalinimo komplikuoja limfagyslių vėžys, vadinamasis. limfangiosarkoma.
• Seroma - limfinio skysčio kaupimasis operacijos vietoje.
• Tirpimas, skausmas operacijos vietoje.
• Pažeistos galūnės ar kūno dalies disfunkcija.

Ar sargybinio operacija turi kitų šalutinių poveikių??

• Kaip ir bet kuri chirurginė procedūra, „Sentinel“ biopsija gali sukelti trumpalaikį skausmą, patinimą ir kraujavimą operacijos vietoje, taip pat audinių infekcijos riziką..
• Kai kuriems pacientams gali pasireikšti alerginė reakcija į mėlyną dažą, naudojamą kontrolinių limfmazgių biopsijoje.
• Klaidingai neigiamos biopsijos yra situacijos, kai vėžio ląstelės nėra joms esant kontroliniuose limfmazgiuose, o jos jau gali būti išplitusios į kitus regioninius limfmazgius ar kitus organus. Tokiais atvejais klaidingi neigiami biopsijos rezultatai suteikia pacientui ir gydytojui klaidingą saugumo jausmą apie vėžio mastą paciento kūne..

Ar kontrolinė limfmazgių biopsija naudojama kitiems vėžiams gydyti?

Sentinelio biopsija pirmiausia naudojama krūties vėžiui ir melanomai gydyti. Tačiau šiuo metu metodas yra tiriamas siekiant nustatyti kitus vėžius, įskaitant kolorektalinį, skrandžio, galvos ir kaklo, skydliaukės ir nesmulkialąstelinį plaučių vėžį..

Sentinelio limfmazgių biopsija dėl melanomos

71 tyrimo, kuriame dalyvavo 25 240 pacientų, metaanalizė turėjo atsakyti į klausimą, ar melanoma sergantys pacientai, kuriems buvo atlikta neigiama kontrolinio limfmazgio biopsija, nesant kitų limfmazgių dalyvavimo klinikinių požymių, gali išvengti didelių trauminių limfmazgių operacijų pirminės operacijos metu. naviko pašalinimas. Tyrimo rezultatai rodo, kad į šį klausimą galima atsakyti teigiamai: vėžio pasikartojimo rizika regioniniuose limfmazgiuose pacientams, kurių SLNB yra neigiamas, buvo mažesnė nei 5 proc..

Sentinelio limfmazgių biopsija leidžia nustatyti vėžio stadiją ir įvertinti naviko proceso išplitimo į kitas kūno dalis riziką.

Šiuo metu Nacionaliniai sveikatos institutai ir Johno Wayne'o vėžio institutas (JAV) vykdo plataus masto II atrankinės limfadenektomijos tyrimą (MSLT-II), kurio tikslas yra atsakyti į klausimą, ar likusių regioninių limfmazgių pašalinimas yra kliniškai reikšmingas išgyvenimui esant naviko ląstelėms sargybinis limfmazgis. Tyrimas skirtas 10 metų, jame dalyvauja daugiau nei 1900 pacientų.

Sergančiųjų melanomos kontrolinių limfmazgių biopsija gali būti atliekama kaip nepriklausoma diagnostinė manipuliacija, taip pat atliekant pirminę chirurginę intervenciją navikui pašalinti. Limfmazgių biopsijos kaina yra kintanti ir priklauso nuo planuojamos diagnozės ar chirurginių priemonių apimties. Limfmazgių biopsijos manipuliavimo sudėtingumas, kaina, paciento pasirengimo laipsnis ir ligoninėje praleistas laikas nustatomi individualiai, iš anksto pasikonsultavus su specialistu..

Kodėl kontrolinio limfmazgio biopsija neatliekama Rusijoje ir kitose NVS šalyse

1. Būtini kontrolinio limfmazgio biopsijos elementai - radioaktyvus elementas ir dažai Rusijoje šiandien nėra sertifikuoti. Dėl to operacijos vykdymas Rusijos Federacijos teritorijoje tampa neįmanomas ir neteisėtas..
2. Būtinos įrangos trūkumas
3. Trūksta gydytojų patirties atliekant šią operaciją.

Atsižvelgiant į minėtus veiksnius, kasmet auga melanomos diagnozę turinčių pacientų, besikreipiančių į melanomos skyriaus onkodermatologijos kliniką, skaičius..

Sentinelio limfmazgių biopsija dėl melanomos

Sergant melanoma, kontrolinė limfmazgių biopsija atliekama, kaip ir krūties vėžio atveju, tik tuo atveju, jei visi kiti diagnostikos metodai neparodė tolimų metastazių. Jei tolimuose organuose ir limfmazgiuose jau yra metastazių, biopsija bus nenaudinga, pacientui tai nieko nepakeis. Tačiau jei standartiniai tyrimai neparodė metastazių, negalime būti tikri, kad limfmazgiuose neliko mikrometastazių, todėl atliekame kontrolinio limfmazgio biopsiją..

Dažniausiai iki šio tyrimo pats navikas jau buvo pašalintas, žinomos jo histologinės savybės. Diagnostiniai sprendimai priimami atsižvelgiant į šias charakteristikas. Jei daigumo gylis yra didelis, patartina atlikti PET-KT tyrimą, kad įsitikintumėte, jog nėra tolimų matastazių. Jei jų nėra, atliekama kontrolinio limfmazgio biopsija. Jei daigumas yra mažesnis nei 2 mm (pagal Breslow), tada nedelsiant atliekama kontrolinio limfmazgio biopsija.

Radiofarmacinis preparatas, kuris yra izotopu pažymėtas koloidas, švirkščiamas į odą, aplink melanomą, jei ji dar nebuvo pašalinta, arba aplink randą, kuris liko po jo iškirpimo 1,5–2 cm atstumu. Paprastai yra 4 injekcijos taškai, bet jei randas yra ilgas, tada gal 6. Po 15-20 minučių, kai limfa pradeda tekėti gana aktyviai, atliekama vizualizacija. Dažniausiai - naudojant gama kamerą. Jei limfmazgio vieta nėra aiški (taip dažnai būna kamieno melanomos atveju, kai limfos nutekėjimas nenuspėjamas), tada papildomai atliekama SPECT-CT. Tai yra hibridinis vaizdavimo metodas, leidžiantis ne tik pamatyti kontrolinį limfmazgį, bet ir susieti jį su anatomija bei aiškiai parodyti chirurgams, kur jis yra.

Po to ant odos daromas žymėjimas, o operacijos metu (tą pačią ar kitą dieną) chirurgas, naudodamas gama zondą, kaip ir krūties vėžio atveju, limfmazgius priglaudžia prie nedidelio odos pjūvio ir patikrina. Jei jie yra aktyvūs, jie pašalinami, jei neaktyvūs, jie paliekami vietoje.

Paprastai pašalinami 1–4 limfmazgiai ir siunčiami histologiniam tyrimui. Jei jie visi aiškūs, yra mažesnė nei 2% tikimybė, kad melanoma metastazavo.

Kas atsitiks, jei neatliksite sarginių limfmazgių biopsijos dėl melanomos?

Pirmasis variantas yra išplėsta limfadenektomija melanomos išpjaustymui. Tai didelio masto žalojimo operacija, traumuojanti ir neįgalų pacientą. Atsižvelgiant į tai, kad limfos nutekėjimas iš melanomos kai kuriose vietose yra nenuspėjamas, ši operacija gali būti neatlikta toje srityje, į kurią limfas iš tikrųjų teka ir yra nenaudingas.

Jei išplėstas limfmazgių skilimas neatliekamas, yra tikimybė, kad lieka mikrometastazių, kurios gali sukelti atkryčius..

Sentinelio limfmazgių biopsija yra standartinis metodas, plačiai naudojamas pasaulyje diagnozuojant mikrometastazes sergant melanoma ir krūties vėžiu, tačiau ją galima naudoti ir kitoms ligoms, tokioms kaip prostatos vėžys, gimdos kaklelio vėžys, burnos ertmės, nosies ir nosiaryklės vėžys. Šioje srityje atliekama daugybė tyrimų, tačiau tokie metodai dar nėra standartiniai ir pacientams juos gali rekomenduoti tik pagal individualius gydančių gydytojų nurodymus..

Sentinelio limfmazgių biopsija (Sentinelio biopsija)

Tai yra minimaliai invazinė chirurginė intervencija, leidžianti nustatyti piktybinio proceso išplitimą už naviko ribų, tai yra nustatyti metastazių atsiradimą limfmazgiuose, esančiuose arčiausiai neoplazmos (kontroliniai limfmazgiai). Kai navikas išplinta visame kūne, pirmiausia pažeidžiami kontroliniai limfmazgiai, o vėliau piktybinis procesas perkeliamas toliau. Taigi kontrolinio limfmazgio būklė pripažįstama kaip vienas iš svarbių naviko metastazių prognostinių veiksnių..

Veiksmingiausias „Sentinel“ - biopsija naudojama sergant krūties vėžiu ir melanoma ir gali būti atliekama prieš ir po chirurginio naviko pašalinimo..

Radiofarmacinė medžiaga (RP) atliekant Sentinel biopsiją

99m Tc sieros koloido dalelių dydis yra nuo 100 iki 4000 nm, dėl to lėta migracija iš injekcijos vietos ir sunku atlikti dinaminę limfosintigrafiją. Labiau pageidautina yra 99m Tc-koloidinio albumino ir 99mTc-žmogaus serumo albumino, nes jie per 20 minučių pasiekia kontrolinius limfmazgius 97% pacientų ir išlieka juose 24 valandas, toliau neplatindami. 99m Tc-žmogaus serumo albuminas plinta greičiau iš injekcijos vietos ir yra geriau apibrėžtas limfos drenažo keliuose, o kiti RP ilgiau išlieka limfmazgiuose ir vėluoja vėliau, kai atsiranda daugiau limfmazgių nei iškart po RP.

Sentinelio limfmazgių biopsijos technika

Operacijos išvakarėse atliekama priešoperacinė limfosintigrafija, naudojant 99m Tc, kuri injekuojama į odą aplink naviką, siekiant nustatyti regioninį limfos kolektorių ir apytikslę kontrolinių limfmazgių vietą jame. Koloido izotopą fagocituoja limfmazgio makrofagai. Tai jį laiko kanalizacijos mazge ir užkerta kelią tolesniam limfos trakto pratekėjimui..

Limfocitigrafija atliekama iškart po izotopo įvedimo ir po 2 valandų. Dinaminė limfosintigrafija padeda atskirti tikrus kontrolinius limfmazgius, kuriuose yra tiesioginis limfos nutekėjimas iš pirminio naviko, nuo nesentinelinių limfmazgių, kurie gali būti netoliese.

Prieš operaciją atliekama limfosintigrafija taip pat galima aptikti negimdinius limfmazgius, kurie nustatomi maždaug 5–10% atvejų, kai melanoma lokalizuojama ant galūnių odos, 30–32% atvejų - lokalizacija ant bagažinės odos, 60% - su galvos ir kaklo melanoma. Be to, limfosintigrafija leidžia nustatyti pacientus, kuriems limfos nutekėjimas vyksta 2 limfos kolektoriuose.

Radiologas žymekliu ant paciento odos pažymi kontrolinių limfmazgių vietą. Pažymėtina, kad dėl paciento „atsipalaidavimo“ operacijos metu ir jo padėties ant operacinio stalo - „sargybinių“ limfmazgių vieta gali visiškai nesutapti su žyme ant odos. Chirurgas turėtų rasti operacinės mazgus su nešiojamu gama skaitytuvu.

Prieš pat operaciją į pirminį auglį į odą įšvirkščiama 1,0 ml dažų (geriausi iš jų buvo patentuota mėlyna-V (Laboratoire Guerbert, Prancūzija) ir usosulfano mėlyna (1% aqueouse tirpale, Zenith Parenterals, Rosemont, III)..

Praėjus maždaug 5 minutėms po poodinės injekcijos aplink žaizdą po pirminio naviko išpjaustymo, vaistas su limfos tekėjimu pasiekia regioninių limfmazgių regioną, o pirmiausia kaupiasi kontroliniame limfmazgyje, kuris pašalinamas nuo nedidelio pjūvio..

Pašalintas kontrolinis limfmazgis siunčiamas histologiniam tyrimui (jei reikia, atliekamas imunohistocheminis tyrimas). Jei šiame limfmazgyje randama melanomos mikrometastazių, pacientui atliekama limfadenektomija.

Sentinelio limfmazgių biopsijai būdingas didelis jautrumas ir specifiškumas. Daugelyje tyrimų metodo jautrumas vertinamas kaip 100%, o specifiškumas - 97%. Tik 1–3% pacientų, kuriems histologiškai neigiami kontroliniai limfmazgiai, per 2 metus išsivystė metastazės regioniniuose mazguose.

Mikrometastazės „sentinelio“ limfmazgiuose nustatomos 15–26% atvejų. Vienas „kontrolinis“ limfmazgis yra 59% pacientų, du iš 37%, trys iš 3%. Vidutinis kontrolinių limfmazgių skaičius svyruoja nuo 1,3 iki 1,8.

Sarginių limfmazgių biopsijos komplikacijos

Sentinelio limfmazgių biopsiją lydi nedaug komplikacijų: seromos / hematomos susidarymas (2,3–5,5%), žaizdos infekcija (1,1–4,6%), limfostazė (0,6–0,7%), šlapimo dažymas ir ilgalaikis tatuiravimas dažų injekcijos vietoje. Alerginė reakcija į dažus yra reta.

Sarginių limfmazgių biopsijos metodas ir taikymas sergant melanoma

Bendra informacija

• Norint nustatyti kontrolinių limfmazgių (SLN) metastazių nustatymo tikimybę, reikia naudoti melanomos histologines charakteristikas ir paciento simptomus..

• Atidžiai ištirkite pacientą, ar nėra randų, nes ankstesnė operacija gali paveikti limfos nutekėjimo kelią ir įsitikinkite, kad limfagyslės yra tiksliai atvaizduotos..

• Prieš kartografavimo procedūrą su pacientu reikia aptarti įprastą ir nenormalų limfmazgių vietą..

• Radioizotopą galima vartoti tik intraderminiu lygiu. Suleidus po oda, vaistas gali išsiskirti tarp audinių, o tai slėps SLN.

• Įvedus radioizotopą, reikia kuo greičiau ištirti vaizdą (ypač galvą ir kaklą) ir įvertinti nenormalius limfos nutekėjimo kelius..

• Kamieno ir galūnių sarginio limfmazgio biopsija gali būti atliekama kaip atskira procedūra po plataus vietinio iškirpimo (LBI), tačiau aplink randą suleista medžiaga gali nutekėti plačiau, nei buvo prieš BRE.

• Pašalinus SLN, žaizdą reikia apčiuopti, kad atsirastų nematomų limfmazgių, pakeistų metastazavusia melanoma..

Limfagyslių kraujagyslių žemėlapiai su kontrolinių limfmazgių biopsija yra reikšmingiausias melanomos chirurginio gydymo progresas per pastaruosius 30 metų. Norint sėkmingai taikyti šį metodą, reikia glaudaus chirurgų, patologų ir radiologų bendradarbiavimo. Kvalifikuotai apmokius, techniką galima išmokti per kelis mėnesius.

Tarpiniai vykdomų perspektyvinių tyrimų rezultatai rodo, kad SLN biopsija pagerina naviko nustatymo tikslumą, suteikia svarbios prognozės informacijos ir prisideda prie didesnio išgyvenamumo pacientams, sergantiems subklinikinėmis metastazėmis..

Mokslinė informacija

Limfosintigrafija buvo sukurta 1970-aisiais, siekiant nustatyti limfodrenažo kelius pacientams, sergantiems melanoma, kuriems buvo taikoma pasirenkamoji (profilaktinė) limfadenektomija. Po dvidešimties metų daktaras Donaldas Mortonas su kolegomis sukūrė ir išbandė sargybinių limfmazgių koncepciją..

Teoriškai etiketė (radioaktyvus izotopas arba intravitaliniai dažai), suleistas į odą pirminio naviko vietoje, praeis per tas pačias limfines kraujagysles kaip naviko ląstelės, galiausiai pasieks regioninį limfmazgį.

Toks mazgas, SLN, turėtų būti pirmasis, į kurį pateks metastazavusios naviko ląstelės, jei tokių yra. Šį principą patvirtino daugybė publikacijų, kurios parodė, kad ši technika, lyginant su visa pažastinių mazgų limfadenektomija, yra tikslesnė nustatant metastazes ir ją lydi mažiau šalutinių reiškinių..

Išsamiai ištirta limfinės sistemos anatomija; įrodyta, kad tai dažnai galima nuspėti, nors limfos srauto kintamumas yra įmanomas. Išilgai vidurio linijos yra riba, dalijanti limfos tekėjimą šonuose, tačiau per 2-3 cm nuo vidurinės linijos limfos tekėjimą galima nukreipti į abi puses arba tik į priešingą pusę.

Skersine kryptimi Sappey linija apibrėžia odos raukšles, besitęsiančias nuo bambos išilgai klubakaulio keterų virš pirmojo juosmens slankstelio. Ši linija atskiria sritis, iš kurių limfos teka į pažasties limfmazgius (esančius aukščiau) ir kirkšnies limfmazgius (esančius žemiau)..

Poplitiniai ir alkūniniai limfmazgiai limfą gauna tiesiogiai iš santykinai mažų blauzdos ir dilbio odos plotų. Limfos tekėjimas iš galvos odos, kaklo ir veido dažnai keliauja skirtingomis kryptimis. Atliekant limfosintigrafiją visose anatominėse srityse, nuolat randamas limfos tekėjimo modelis, kuris neatitinka laukiamo modelio.

Kartografuojant dažnai nustatomas vienas mazgas, yra daugybė situacijų, kai limfos nutekėjimas vyksta keliuose mazguose. Kartografuoti mazgai turėtų būti pašalinti ir analizuojami, kai jie kaupia mėlyną dažą arba sukelia pakankamą radioaktyvumą.

Klinikinis pristatymas ir paciento parinkimas

Nacionaliniame visapusiško vėžio tinklo (NCCN) gydymo gairėse pateikiamos visų melanomą turinčių pacientų gydymo aspektų rekomendacijos (11.1 pav.).

Paveikslėlis: 11.1. Pacientų, sergančių odos melanoma, regioninių limfmazgių taktikos algoritmas

Sarginių limfmazgių biopsijos indikacija yra patvirtinta infiltruojančios melanomos diagnozė. Šiems pacientams reikia atlikti išsamią istoriją, daugiausia dėmesio skiriant anksčiau diagnozuotiems odos pažeidimams ir šeimos anamnezei.

Fizinė apžiūra turėtų apimti išsamų odos, limfmazgių ir galimų metastazių vietų tyrimą. Laboratoriniai ir radiologiniai metodai turi mažai tikimybę nustatyti metastazes pacientams, neturintiems atitinkamų simptomų. Pakopiniai tyrimai turėtų būti skirti simptomais sergantiems pacientams arba tiems, kuriems yra lokaliai išplitę navikai ir (arba) adenopatija.

Sprendimas atlikti SLN biopsiją pradedamas atliekant histologinę pirminio naviko analizę. Infiltruojančios melanomos atveju patologinėje ataskaitoje reikia nustatyti šiuos parametrus: Breslow storis, Clarke lygis, opos, augimo pobūdis, regresija, limfocitinė infiltracija ir mitozinis indeksas..

Melanomos plitimo į regioninius limfmazgius rizika didėja auglio storiui. Deja, storis, kuriame nėra metastazių pavojaus, nėra tiksliai apibrėžtas. Dabar plačiai manoma, kad rizika tampa reikšminga, kai naviko ląstelės prasiskverbia giliau nei 1 mm.

Riziką gali įtakoti kiti veiksniai, įskaitant opas, regresiją, amžių ir vietą. Sisteminių limfmazgių metastazių nustatymo tikimybei nustatyti sukurta efektyvi nomograma, kurią galima peržiūrėti NCCN svetainėje.

Pagal Clarko melanomos išopėjimas, regresija ir (arba) proliferacija iki IV ar V lygio yra naudojamas kaip indikacija, atliekant kontrolinio limfmazgio biopsiją navikuose, kurių storis yra mažesnis nei 1 mm. Norint pasiekti sutarimą šiuo klausimu, reikia atlikti išsamų rezultatų tyrimą..

Prieš daugiau nei 30 metų buvo įrodyta, kad išsami limfmazgių analizė gali padidinti krūties vėžio metastazių aptikimo greitį. Šis procesas reikalauja paruošti nuoseklius kiekvieno limfmazgio skyrius ir nėra praktiškas, kai mėginyje yra daug limfmazgių. SLN metodo pranašumas yra tas, kad patologas gali sutelkti dėmesį į palyginti nedidelį limfmazgių skaičių ir gauti didžiausią aptikimo greitį..

1–2 mm intervalais ruošiami nuoseklūs limfmazgių pjūviai. Pirmiausia jie tiriami naudojant standartinį hematoksilino-eozino dažą. Kai dažant hematoksilino-eozinu metastazių nematyti, reikia naudoti imunohistocheminius dažymo metodus S-100, HMB-45 ir kitus antigeninius žymenis.

Pacientų, sergančių melanoma, prognozė yra susijusi su susijusių limfmazgių skaičiumi. TNM melanomos nustatymo sistema buvo modifikuota, kad būtų matuojamos regioninės limfmazgių metastazės.

Kliniškai paslėptos (mikroskopinės) metastazės yra klasifikuojamos kaip N1a (vienas limfmazgis, paveiktas metastazių) ir N2a (2-3 limfmazgiai, paveikti metastazių).

Kliniškai aptinkamos bendros metastazės yra klasifikuojamos kaip N1b (vienas metastazavęs limfmazgis) arba N2b (2-3 metastazavę limfmazgiai). Pacientams, kuriems yra mikroskopinių mazgų metastazių, prognozė yra žymiai geresnė nei pacientų, sergančių metastazėmis makroskopu.

Gydymo ir gydymo metodas

Informuoto sutikimo

SLN biopsija šiuo metu yra vertingas naviko stadijos nustatymo metodas - todėl diskusijoje su pacientu reikėtų sutelkti dėmesį tiek į technikos aktualumą, tiek į apribojimus..

Kadangi melanoma gali būti mirtina, žinoti tikrąją prognozę yra nepaprastai naudinga. Kai kontroliniame limfmazgyje nėra metastazių, pacientą reikia ne tik nuraminti palankesne prognoze, bet ir paskirti ne tokį intensyvų stebėjimo grafiką..

Jei limfmazgis turi metastazių, pacientą reikia patarti dėl prognozės, sustojimo metodų, stebėjimo metodų ir pagalbinių terapijos protokolų. Pacientui svarbu suprasti, kad atlikus SLN biopsiją, išgyvenamumas yra naudingas tik tiems pacientams, kuriems yra kontrolinių limfmazgių metastazių. Žr. Toliau prognozę.

Operacijos technika

Reikia vengti injekcijos į poodinius riebalus, nes tirpalas prasiskverbia tarp audinių sluoksnių ir apsunkina netoliese esančių limfmazgių identifikavimą. Daugeliu atvejų kontrolinis limfmazgis randamas per 15 minučių.

Svarbu stebėti pokyčius per skaitytuvą nuo įkišimo momento, nes gali būti matomi keli limfmazgiai, o jų išvaizdos seka ne visada atitinka atstumą nuo injekcijos vietos. Galvos ir kaklo srities audiniai yra gausiai aprūpinti limfagyslėmis, o tai gali ir palengvinti, ir apsunkinti kartografavimo procesą.

Jei kontrolinis limfmazgis yra labai arti pirminio naviko lokalizacijos, jis gali būti paslėptas radioaktyvumu, sklindančiu iš injekcijos vietos. Svarbu pacientą stebėti skaitytuve nuo pat ankstyvos procedūros stadijos. Limfosintigrafija gali parodyti kelias limfagysles, vedančias į tą patį limfmazgį (11.2 pav.).

Paveikslėlis: 11.2. Limfosintigrafija: kairė šoninė projekcija paciento padėtyje, ranka už galvos. Atkreipkite dėmesį į du limfinius indus, kurie nuteka limfą iš dilbio į tą patį kontrolinį limfmazgį

Kai pacientas grįžta į operacinę, radioaktyvaus limfmazgio ar mazgų vieta nešiojama gama kamera patvirtinama prieš gydant paciento odą ir chirurgijos vietą užklijuojant operacijos vietoje. Vieta gali šiek tiek skirtis nuo vietos, nustatytos kartografuojant limfosintigrafijos metu.

Antrasis operacijos etapas - plika akimi matomo mėlyno dažiklio izosulfano mėlyno (1% limfazurino, „Ben Venue Labs“) suleidimas į pirminio naviko biopsijos vietą. Ši procedūra susideda iš 0,5–1,0 ml dažiklio injekcijos į odą 3–6 vietose aplink biopsijos vietą arba randą..

Reikėtų vengti poodinių mėlynų dažų injekcijų, nes jie gali prasiskverbti per jungiamojo audinio pertvarėles ir neleisti chirurgui pamatyti limfmazgio. Jei limfmazgis yra labai arti pirminio naviko, tada mažesnis dažų tūris leis jį aptikti be dažų įsiskverbimo į intersticinę erdvę.

Pjūvis turėtų būti atliekamas arti radiacijos vietos, kuri sumažins mažiausią audinių kiekį, kad patektų į limfmazgį. Pjūvis turi būti orientuotas taip, kad prireikus jį būtų galima įterpti į visišką limfadenektomiją.

Po odos pjūvio audiniai yra išardomi radiacijos šaltinio kryptimi. Dažnai, kai jis praeina per audinius į limfmazgį, limfinės kraujagyslės, nudažytos mėlynai, tampa matomos. Gali dėmėti keli limfmazgiai. Pašalinami visi mėlynai nudažyti arba radioaktyvūs indai. Daugelyje pacientų vienoje limfmazgių grupėje yra 1-3 kontroliniai mazgai..

Pašalinus kiekvieną limfmazgį, jis patikrinamas gama spinduliuotės skaitikliu ir užfiksuojamas gautas rodiklis. Paprastai pripažįstama, kad procedūra yra baigta, kai rezekcijos srityje limfmazgių skaičius yra mažesnis nei 10% didžiausio kontrolinių limfmazgių ex vivo skaičiaus..

Pašalinus visus mėlynai nudažytus ir radioaktyvius limfmazgius, žaizda palpuojama, kad būtų galima aptikti gumbus ar padidėjusius limfmazgius. Limfmazgių naikinimas naviku gali blokuoti limfos tekėjimą ir užkirsti kelią dažų ar izotopo kaupimuisi. Taip aptikti limfmazgiai taip pat yra laikomi sargybiniais.

Kai kuriais atvejais SLN bus labai arti pirminio naviko ir nebus aptiktas limfosintigramoje. Užblokavus įterpimo vietą, gautame vaizde gali būti matomas limfmazgis. Kitose situacijose limfmazgį galima aptikti tik atlikus pirminio naviko rezekciją ir pakartotinai pritaikius gama zondą. Kai pirminio naviko nėra šalia limfmazgių grupės, o SLN ant limfosintigramos nematyti, vaizdą reikia iš naujo įgyti.

Papildomos chirurginės procedūros ypatybės priklauso nuo limfmazgių vietos. Kirkšnyje pjūvis atliekamas tiesiai virš radioaktyvaus limfmazgio. Pažasties duobės oda yra judresnė, todėl pjūvis atliekamas odos raukšlėje palei apatinę plaukų augimo sieną.

Kaklo pjūvį gali tekti perkelti į būsimo limfadenektomijos pjūvio liniją. Parotidinės liaukos limfmazgiai gali būti saugiai pašalinti naudojant buką audinių išsiplėtimą, nes dauguma kontrolinių limfmazgių yra tiesiai po kapsule. Jei limfmazgis yra giliau, tada tolesniam audinių išpjaustymui gresia didelė veido nervo pažeidimo rizika.

Gydymo rezultatas

Visuotinai pripažįstama, kad ankstesnė diagnozė lemia geresnį rezultatą. To pasekmė yra ta, kad ankstesnė regioninių metastazių diagnozė lemia geresnius rezultatus, tačiau ši nuomonė nėra visuotinai priimta..

Ši hipotezė buvo patikrinta daugialypės selektyvios limfadenektomijos 1 bandyme (MSLT-1, daugelio ligoninių pasirinktinė limfadenektomijos 1 bandymas), kurio metu vidutinio storio (1,2–3,5 mm) melanoma sergantys pacientai, kuriems SMI buvo atlikta atsitiktinai buvo priskirti stebėjimo grupei (500 pacientų) arba kontrolinių limfmazgių biopsijos grupei (764 pacientai). Ankstesnės MSLT-1 publikacijos patvirtino, kad ši technika yra saugi ir lydi rečiau komplikacijų.

Metodikos tikslumas ir toliau gerėja įgijus patirties ją įgyvendinant. Po vidutinio 59,8 mėnesio stebėjimo (trečdalis iš penkių planuotų analizių) abiejų grupių gyvenimo trukmė ar melanomai būdingas gyvenimo laikotarpis nesiskyrė.

Tai nenuostabu, nes tik 16% pacientų sirgo SLN metastazėmis ir todėl galėjo pasinaudoti intervencija. Įdomu tai, kad pacientų, kuriems diagnozuotos metastazės, procentas abiejose grupėse buvo vienodas, o tai savo ruožtu rodo galimybę mikrometastazėms išsivystyti į kliniškai aptinkamas metastazes. Stebėjimo grupėje nustatytas didesnis limfmazgių su metastazėmis skaičius, palyginti su SLN grupe - 3,3, palyginti su 1,4 limfmazgiais, p =

Sentinelio limfmazgių biopsija dėl melanomos

Melanoma Sentinel limfmazgių biopsija (SLN) yra įprasta odos melanomos diagnostinė procedūra. Naviko storis pagal Breslow, jo išopėjimas, invazijos lygis pagal Clark IV-V ir paciento amžius turi prognostinę reikšmę mikrometastazių atsiradimui regioniniuose limfmazgiuose. Ligos prognozė priklauso nuo metastazių buvimo ar nebuvimo SLN, todėl šis kriterijus įtrauktas į šiuolaikinę odos melanomos klasifikaciją. Pacientų, sergančių limfmazgių melanomos mikrometastazėmis, poreikis atlikti regioninių limfmazgių išpjaustymą lieka prieštaringas ir reikalauja tolesnių tyrimų..

Odos melanoma yra piktybinis navikas, išsivystantis iš melanocitų ir būdingas limfogeninei ir hematogeninei metastazei. Dažniausiai liga progresuoja, paveikdama limfmazgius: ant kamieno esantys navikai metastazuoja į limfmazgius 67–87,7 proc., Kitų lokalizacijų melanomos - 39–46 proc. Hematogeninių metastazių atsiradimas be limfinės sistemos pažeidimo stadijos yra gana retas reiškinys, pasitaikantis 8–10% atvejų.

Polinkis į limfogeninę odos melanomos metastazę paskatino aptarti kliniškai nepakitusių regioninių limfmazgių profilaktinio pašalinimo galimybių klausimą: XIX a. Pabaigoje N. Snow teigė, kad ankstyvas „užkrėstų“ limfmazgių pašalinimas užkirs kelią vėžio vėžio išplitimui į vidaus organus, taigi, prisidėti prie pacientų gijimo. Šiuo atžvilgiu daugelį metų pacientams, sergantiems odos melanoma, buvo atliekama profilaktinė regioninių limfmazgių išpjova. Jo įgyvendinimo indikacija buvo odos melanomos storis pagal Breslow nuo 1 iki 4 mm, nes esant naviko storiui, mažesniam nei 1 mm, pacientų išgyvenamumas siekė 98%, o didesnis nei 4 mm storis buvo susijęs su vyraujančia tolimų hematogeninių metastazių raida. Profilaktinio limfmazgių skrodimo šalininkai reikalavo jo prognostinės vertės, nes bendras pacientų išgyvenamumas priklausė nuo naviko procese dalyvaujančių limfmazgių skaičiaus ir retrospektyviai parodė, kad bendras 5 metų išgyvenamumas padidėjo tarp pacientų, kuriems atliekama profilaktinė limfadenektomija, palyginti su uždelstu (gydomuoju) limfmazgių išpjovimu. Šios intervencijos priešininkai pastebėjo, kad 80% atvejų histologai nerado naviko metastazių pašalintuose audiniuose, t. operacijos apimtis viršijo reikalaujamą. Pavyzdžiui, pagal S. Slingluffo 1994 m. Paskelbtą retrospektyvinę analizę, tarp 911 odos melanoma sergančių pacientų, kuriems buvo atlikta profilaktinė limfadenektomija, tik 143 (15,7%) iš karto po operacijos buvo metastazių regioniniuose limfmazgiuose, Be to, 71 (7,8%) pacientui metastazės atsirado pavėluotu laikotarpiu. Be to, regioninių limfmazgių skilimą lydėjo daugybė komplikacijų: limfostazė, skausmas, parestezijos, kosmetinis defektas..

Profilaktinio limfmazgių išpjaustymo galimybė buvo diskutuojama daugelį metų. Nemažai 70–80 metų tyrimų parodė jo įgyvendinimo pranašumą, tačiau šie tyrimai buvo retrospektyvūs ir neatsižvelgė į daugelį prognostinių veiksnių. Pažymėtina, kad dviejuose tyrimuose (Duke University, 1983 ir Sydney Melanoma Unit, 1985) iš pradžių buvo pranešta apie profilaktinės limfadenektomijos naudą vidutinio sunkumo melanomai gydyti, tačiau po 10 metų šias išvadas patys autoriai paneigė..

90-aisiais buvo paskelbti keturių atsitiktinių imčių tyrimų rezultatai, skirti tirti profilaktinio limfmazgių skrodimo poveikį bendram pacientų, sergančių odos melanoma, išgyvenamumui. Nė vienas iš šių tyrimų neparodė to darymo naudos. Tačiau vienas iš jų (PSO-14) parodė, kad padidėjo bendras pacientų, kuriems atliekama profilaktinė limfmazgių išpjova, išgyvenamumo padidėjimas, kuriems nustatyta metastazių regioniniuose limfmazgiuose, palyginti su pacientais, kuriems atlikus uždelstą (terapinį) regioninių limfmazgių išsiskyrimą atsirado klinikinių metastazių požymių. Šie duomenys patvirtino vadinamosios sargybinės limfmazgių biopsijos (SLN) koncepciją kaip idealų metodą odos melanomai nustatyti ir hipotezę apie galimą poveikį visam išgyvenamumui atliekant regioninę limfadenektomiją pacientams, sergantiems SLN metastazėmis..

SLN koncepciją pasiūlė R.M. „Cabanas“ 1977 m., Ištyręs 100 varpos vėžiu sergančių pacientų limfangiografijos ir tolimų regioninių limfmazgių anatominių pjūvių duomenis, pasiūlė egzistuoti „limfos centrui“, kuris pirmiausia vykdo limfos nutekėjimą iš tam tikrų audinių vietų. Tačiau R. M. pasiūlytas limfangiografijos metodas „Cabanas“ nebuvo plačiai naudojamas praktikoje, nes jis buvo brangus, techniškai sunkus ir ne visada informatyvus.

1977 m. E. Holmesas pranešė apie sėkmingą priešoperacinę limfosintigrafiją, nustatant regioninius limfmazgius 32 pacientams, sergantiems odos melanoma. Atliekant limfosintigramų tyrimą, buvo pastebėtas izotopo kaupimasis viename ar keliuose limfmazgiuose, kurie buvo vadinami kontroliniais mazgais. Buvo pasiūlyta, kad kadangi SLN yra pirmasis regioninis limfmazgis, gaunantis limfą iš pirminio naviko, naviko ląstelės yra pirmosios, patekusios į ją išplitusios limfos trakte. Todėl SLN biopsija gali būti naudojama viso regioninio limfinės kolektoriaus pažeidimams įvertinti..

1990 m. D. Mortonas pateikė pirmuosius Onkologų chirurgų draugijos klinikinio tyrimo rezultatus, kai SLN vaizdavimui buvo naudojami specialūs limfotropiniai dažai „Isosulfan blue due“. Nustatyta, kad 30–60 minučių po vaisto injekcijos palei naviko perimetrą SLN dažėsi, o tai leido naudoti siūlomą metodą prieš pat operaciją. Šiame tyrime 223 odos melanoma sergantiems pacientams buvo nustatyti 194 SLN. Visiems pacientams po SLN biopsijos buvo atlikta regioninių limfmazgių išpjova: 40 pacientų (21%) buvo naviko metastazės, o 38 - SLN.

Kitas žingsnis buvo nešiojamojo gama skaitytuvo įvedimas į praktinę operacinę SLN paiešką, kurį aprašė J.C. Aleksas gyvūnų modeliuose. Klinikinį šio metodo panaudojimą 1994 metais pateikė R. Essner ir kt. Onkologų chirurgų draugija. Tuo pačiu metu buvo atlikta priešoperacinė limfosintigrafija naudojant stacionarų gama tomografą, o intraoperacinė SLN paieška buvo atlikta naudojant nešiojamąjį gama skaitytuvą. Svarbus metodo privalumas yra galimybė nustatyti SLN vietą tiesiai per odą. Be to, audinių pjūvio metu tapo įmanoma kontroliuoti mazgo lokalizaciją, taip pat įsitikinti, kad iš tikrųjų SLN buvo pašalintas pagal radiofarmacinio preparato kaupimosi jame laipsnį, nustatytą gama jutiklio..

Šiuo metu SLN nustatant atskirai ir kartu su dažais naudojamas radiologinis metodas. Dažų naudojimas leidžia SLN aptikti 82–87 proc. Atvejų, o dažų ir radioizotopo naudojimas - 99 proc..

SLN biopsija skiriama daugumai pacientų, kuriems yra pirminė lokalizuota odos melanoma. Naviko storis pagal Breslow, jo išopėjimas, invazijos lygis pagal Clark IV-V ir paciento amžius turi prognostinę reikšmę naviko metastazių atsiradimui SLN..

Visų pirma, kai melanomos storis yra nuo 1 iki 2 mm, SLN metastazės nustatomos 12-19,7%, 2-4 mm storis - 28-33,2% atvejų, o storis didesnis kaip 4 mm - 28-44 %. Reikėtų pažymėti, kad tarp pacientų, sergančių odos melanoma, metastazės yra mažesnės nei 1 mm, nustatomos 0,94–5,5% atvejų. Veiksniai, kurie yra svarbūs SLN pažeidimui „plonose“ melanomose, yra naviko storis pagal Breslow daugiau kaip 0,75 mm, jo ​​išopėjimas, invazijos lygis pagal Clark IV-V, jaunas paciento amžius, mitozinis indeksas> 0, navikui infiltruojančių limfocitų nebuvimas, vyrų lytis ir pirminio naviko regresija. Remiantis literatūra, kliniškai aptinkamų metastazių aptikimo dažnis „plonose“ melanomose yra didesnis nei metastazių aptikimo SLN. Taigi, kai naviko storis mažesnis nei 0,75 mm, jie yra atitinkamai 2,3 ir 0,94%, o storis nuo 0,75 iki 1,00 mm - 8,6 ir 5,5%.

Antras pagal svarbą prognostinis veiksnys yra pirminio naviko išopėjimas. Visų pirma pacientams, kuriems yra melanomos opa, mikrometastazės SLN aptinkamos 30-35% atvejų. Klarko invazijos greitis daugelį metų buvo laikomas nepriklausomu prognostiniu veiksniu. Daugybė tyrimų parodė, kad IV-V invazijos lygiu, pasak Clarko, SLN pažeidimas pasireiškia 20-25% pacientų.

Svarbus regioninių metastazių išsivystymo prognozės veiksnys yra paciento amžius. Įdomu tai, kad didėjančiam amžiui būdingas regioninių limfmazgių įsitraukimo dažnio sumažėjimas ir vidaus organų įsitraukimo dažnio padidėjimas, ir tai siejama su prastesne bendra išgyvenimo prognoze. Taigi pacientams, vyresniems nei 50 metų, regioninių limfmazgių pažeidimų dažnis, t. sentinelio, žymiai sumažėja, palyginti su jaunais pacientais, ir tuo pačiu padidina tolimų metastazių riziką.

Be to, kai kurios publikacijos parodė, kad mitozinis indeksas> 0, į naviką infiltruojančių limfocitų nebuvimas, vyrų lytis ir pirminio naviko regresija taip pat padidina riziką susirgti metastazėmis SLN..

Tačiau šių tyrimų duomenys dažnai būna prieštaringi. Pavyzdžiui, S.C. Raekas, ištyręs 910 pacientų, kuriems buvo atlikta SLN biopsija, duomenis, mano, kad naviko storis pagal Breslow, jaunas amžius, angiolimfinė invazija, mitozinis indeksas ir naviko lokalizacija bagažinėje ir apatinėse galūnėse turi prognostinę reikšmę. Tuo pat metu L.L. Kruperas, remdamasis 628 pacientų tyrimo duomenimis, pažymi tik Breslow naviko storio, į auglį infiltruojančių limfocitų ir mitozinio indekso prognozinę vertę..

Daugybė šia kryptimi atliktų tyrimų nesukėlė SLN biopsijos indikacijų pokyčių. Pasak A. Cadili ir K. Dabbso, taip yra dėl jų prieštaringų rezultatų, nes trūksta standartizuoto histologinio SLN tyrimo, dėl kurio įvairiose klinikose matavimai ir ataskaitų teikimo būdai skiriasi. Visų pirma Breslow naviko storis yra objektyviausia ir tiksliausiai atliekama procedūra, palyginti su kitomis; todėl šis rodiklis yra vienintelis, priskirtas prognostiniams veiksniams beveik visuose tyrimuose. Šiuo atžvilgiu autoriai mano, kad būtina ištirti santykinius prognozinius veiksnius kiekvienoje klinikoje, kur SLN biopsija yra įprasta procedūra..

Vis dar aktyviai diskutuojama apie galimybę atlikti pacientų SLN biopsiją po ankstesnio plataus naviko pašalinimo. Dauguma onkologų rekomenduoja atlikti limfosintigrafiją prieš plačią naviko rezekciją, kad būtų išvengta limfos nutekėjimo sutrikimų. Tačiau D.L. Mortonas, atlikęs retrospektyvų 47 pacientų, kuriems atlikta SLN biopsija po ankstesnio plataus odos melanomos išpjaustymo, vertinimą, padarė išvadą, kad šią intervenciją galima panaudoti, jei rezekcijos ribos neviršija 2 cm, o pirminis navikas nėra „abejotino“ limfos nutekėjimo zonoje. Kitas retrospektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 142 pacientai, parodė, kad ankstesnis platus naviko iškirpimas neturėjo įtakos SLN aptikimo tikslumui, jei plastikas nebuvo atliktas pasislinkusiu atvartu..

SLN biopsija su melanomos lokalizacija ant galvos ir kaklo turi daugybę funkcijų dėl pirminio naviko ir regioninio limfos kolektoriaus artumo, didelės anatominės limfos drenažo kelių įvairovės ir mažo mazgų dydžio. Vidutinis SLN skaičius šioje vietoje yra 3,8. Pusė SLN nustatoma už artimiausio limfos kolektoriaus zonos ribų, ketvirtadalis - „neklasikinėse“ vietose, įskaitant prieskydinius skydliaukės mazgus, kuriuos galima „užtemdyti“ įpurškiant radioizotopą. Be to, tik 7% mazgų yra dažomi dažais, o dažų likučių buvimas odoje yra rimtas kosmetinis defektas, ypač ant veido..

SLN biopsijos technika odos melanomai yra pakankamai paprasta.

Operacijos išvakarėse atliekama priešoperacinė limfosintigrafija naudojant 99m Tc, kuri intradermiškai įterpiama aplink naviką, siekiant nustatyti regioninį limfos kolektorių ir apytikslę SLN vietą jame. Koloido izotopą fagocituoja limfmazgio makrofagai. Tai jį laiko kanalizacijos mazge ir užkerta kelią tolesniam limfos trakto pratekėjimui..

Limfocitigrafija atliekama iškart po RFP įvedimo ir praėjus 2 valandoms po jos įvedimo. Dinaminė limfosintigrafija padeda atskirti tikrąsias SLN, kuriose yra tiesioginis limfos nutekėjimas nuo pirminio naviko, nuo ne SLN, kurie gali būti šalia. Prieš operaciją atliekama limfosintigrafija taip pat galima aptikti negimdinius limfmazgius, kurie randami maždaug 5–10% atvejų, kai melanoma lokalizuojama ant galūnių odos, 30–32% atvejų - lokalizacija ant kamieno odos, 60% - galvos ir kaklo melanoma. Be to, limfosintigrafija leidžia nustatyti pacientus, kuriems limfos nutekėjimas vyksta 2 limfos kolektoriuose.

Radiofarmacinio preparato pasirinkimas yra labai svarbus. 99m Tc sieros koloido dalelių dydis yra nuo 100 iki 4000 nm, dėl to lėta migracija iš injekcijos vietos ir sunku atlikti dinaminę limfosintigrafiją. Labiau pageidautina yra 99m Tc-koloidinio albumino ir 99mTc-žmogaus serumo albumino, nes jie pasiekia SLN per 20 minučių 97% pacientų ir išlieka jose 24 valandas be tolesnio plitimo. 99m Tc-žmogaus serumo albuminas iš injekcijos vietos plinta greičiau ir yra geriau apibrėžtas limfos drenažo keliuose, o kiti RP ilgiau išlieka limfmazgiuose ir vėluojančiai parodomi daugiau limfmazgių nei iškart po RP..

SLN vietą radiologas žymi ant paciento odos žymekliu. Reikėtų pažymėti, kad dėl paciento atsipalaidavimo operacijos metu ir jo padėties ant operacinio stalo SLN vieta gali visiškai nesutapti su žyme ant odos. Todėl chirurgas turi rasti operacinės mazgus su nešiojamu gama skaitytuvu..

Prieš pat operaciją į pirminį naviką į odą įšvirkščiama 1,0 ml dažiklio. Dažniausiai naudojamos patentinės mėlynos spalvos V ir izosulfano mėlynos spalvos. Metileno mėlynasis laikomas mažiau veiksmingu ir gali sukelti minkštųjų audinių nekrozę.

Operacijos metu pirmiausia ekstensyviai iškirpta odos melanoma, po to atliekama SLN biopsija.

Optimalus dažų ir radioizotopo naudojimas: jutiklis palengvina dažytų SLN identifikavimą ir gali identifikuoti SLN, kurie nebuvo dažyti. Tačiau šiuo metu nėra aiškaus supratimo apie sargybinių ir ne SLU radioaktyvumo lygį. Kai kurie tyrėjai mano, kad SLN radioaktyvumo lygis turėtų 2 kartus viršyti foninį lygį, kiti mano, kad jis turėtų viršyti 10%. McMastersas ir jo kolegos pateikė „Sunbelt“ melanomos tyrimo apžvalgą: visų nudažytų limfmazgių ir visų mazgų, kurių radioaktyvumo lygis didesnis nei 10%, pašalinimas buvo susijęs su 0,4% klaidingų teigiamų rezultatų.

Dėl to, kad tik 1% suvartotos RP dozės pasiekia SLN, pirminio naviko ir regioninio limfos kolektoriaus artumas gali užkirsti kelią efektyviam gama skaitytuvo naudojimui, net jei jis anksčiau buvo išpjautas. Tai ypač pasakytina apie melanomą galvos ir kaklo srityje, kur pirminis navikas ir limfmazgiai yra glaudžiai. Todėl dažnai sunku nustatyti tikrąjį limfmazgio radioaktyvumo lygį prieš jo pašalinimą: ex vivo radioaktyvumo lygis gali būti 2–3 kartus didesnis nei in vivo.

Pašalinus SLN, žaizda būtinai pakartotinai tiriama gama jutikliu.

SLN biopsijai būdingas didelis jautrumas ir specifiškumas. Daugelio tyrimų metu metodo jautrumas vertinamas kaip 100%, o specifiškumas - 97%: tik 1–3% pacientų, kuriems histologiškai neigiama SLN, metastazės išsivystė regioniniuose mazguose per 2 metus.

Mikrometastazės SLN, pasak skirtingų autorių, nustatomos 15-26% atvejų. Vienas SLN yra nustatytas 59% pacientų, du iš 37% ir trys iš 3% pacientų. Vidutinis SLU skaičius svyruoja nuo 1,3 iki 1,8.

SLN biopsiją lydi nedaug komplikacijų: seromos / hematomos susidarymas (2,3–5,5%), žaizdos infekcija (1,1–4,6%), limfostazė (0,6–0,7%), šlapimo dažymas ir ilgalaikis tatuiravimas dažų injekcijos vietoje. Alerginė reakcija į dažus yra reta.

Pranešimai, kad SLN biopsija sukelia trumpalaikių metastazių vystymąsi, nebuvo patvirtinti. 2006 m. Buvo paskelbti prospektyvinio atsitiktinių imčių tyrimo duomenys, kurie įrodė SLN biopsijos poveikio tranzito metastazių vystymuisi nebuvimą. Tarp 500 pacientų, kuriems buvo atlikta plati naviko ekscizija, 42 (8,4%) pacientams atsirado metastazių tranzitu, o tarp 769 pacientų, kuriems buvo atlikta SLN biopsija kartu su odos naviko ekscizija, 54 (7,0%) buvo užregistruotos tranzito metastazės. asmuo.

Pašalinti SLN paprastai yra tikrinami po fiksavimo, nes naudojant šviežiai užšaldytus skyrius gaunama daug klaidingai neigiamų rezultatų, be to, užšaldymo metu dalis medžiagos gali būti prarasta. Limfmazgiai gali būti išardomi per centrinę dalį („dvigeldžių“ metodas) arba lygiagrečiai 2 mm atstumu („duonos kepalo“ metodas)..

Histopreparatai dažomi hematoksilinu-eozinu. Esant neigiamam rezultatui, atliekamas imunohistocheminis tyrimas naudojant melanocitinius žymenis (S-100, HMB-45, Melan A). 90% melanomų yra teigiamos S-100, tačiau ji taip pat dažo neuronus, melanocitus ir dendritines ląsteles. HMB-45 yra specifiškesnis, bet mažiau jautrus (70%) nei S-100. Melanas A naudojamas patvirtinimo tikslams. Didžiausią jautrumą ir specifiškumą turi antikūnų, įskaitant S-100, HMB-45, Melan A ir tirozinazę, kokteilis („PanMel +“ („Biocare Medical“, JAV)), tačiau tai yra brangi ir techniškai sudėtingesnė technika..

Imunohistocheminio metodo svarba buvo įrodyta J. Gershenwaldo tyrime, kuriame dalyvavo 243 pacientai, kurių histologiškai neigiamas SLN buvo atliktas įprastu dažymu hematoksilino-eozinu. Iš jų 27 (11 proc.) Vietinės, tranzitinės, regioninės ir tolimosios metastazės išsivystė per uždelstą laikotarpį; 10 (4,1%) išsivystė metastazės ankstesnės SLN biopsijos srityje. Histopreparatų peržiūra naudojant imunohistocheminį dažymą S-100 ir HMB-45 parodė, kad šių pacientų SLN yra latentinių mikrometastazių..

Metastazių buvimas SLN yra svarbus prognostinis veiksnys (1 lentelė). 2002 m. Amerikos jungtinis vėžio komitetas (AJCC) klasifikuodamas odos melanomą pristatė regioninių mikrometastazių (nurodytų a raide) ir makrometastazių (nurodytų b raide) sąvoką. Makrometastazės yra kliniškai ir (arba) radiologiškai nustatomos metastazės regioniniuose limfmazgiuose, histologiškai patvirtintos po terapinio limfmazgių išpjaustymo. Mikrometastazės yra kliniškai ir radiologiškai nepakitę limfmazgiai, kurie histologiškai patvirtinami po SLN biopsijos ar profilaktinės regioninių limfmazgių išpjaustymo. Pagal 2009 m. AJCC klasifikaciją, mikrometastazių buvimą limfmazgiuose galima patvirtinti imunohistocheminiu metodu. Pagal šią klasifikaciją mikrometos dujos 1 SLU klasifikuojamos kaip N1a, 2 ar 3 mazguose - kaip N 2a (2.3 lentelė)..

Etapas

TNM

Bendras 5 metų išgyvenamumas,%