* Poveikio faktorius 2018 m. Pagal RSCI

Žurnalas įtrauktas į Aukštųjų atestacijos komisijos recenzuojamų mokslinių publikacijų sąrašą.

Skaitykite naujame numeryje

Rusijos vėžio tyrimų centras. N.N. Blokhino avinai

Dvidešimtojo amžiaus pabaigoje Hodžkino limfoma sergančių pacientų 10 metų išgyvenamumas be ligų, pasak didelių tyrimų centrų, ankstyvosiose stadijose pasiekė 90%: EORTC (Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacija), 1993 m. - 92%, Stanfordas, 1997 - 93%, Harvardas, 1999 - 96%, RCRC, 1988 - 89%. NCI (Nacionalinis vėžio institutas, JAV) 1999 m. 5 metų išgyvenamumas šios ligos atveju, esant bendriems etapams, siekia 60% [1,5]. Per pastaruosius du praėjusio šimtmečio dešimtmečius buvo atlikta daugybė klinikinių tyrimų - buvo atlikta tikslinė geriausio chemoterapijos derinio ir optimalaus radiacijos bei chemoterapijos derinio paieška gydant Hodžkino limfoma sergančius pacientus (šis pavadinimas vartojamas pagal PSO 2001 m. Patvirtintą limfomų klasifikaciją). Šių tyrimų analizė leido mums pasiūlyti naują rizikos veiksnių derinį ir skirtingą pacientų suskirstymą į prognostines grupes renkantis gydymo programą. Atsirado naujos gydymo strategijos ir naujos terapinės programos.

Nuo 70-ųjų pabaigos užsienio literatūroje vietoj sąvokų „lokalizuoti“ ir „apibendrinti“ etapai vietoj paplitusio / paskleisto proceso prasme vietoj terminų „ankstyvieji“ - ankstyvieji ir „pažengusieji“ - bendrieji (išplėstiniai) etapai (panašūs į kietojo kūno terminologiją). navikai). Šių terminų pagrindimas buvo radikaliosios Hodžkino limfomos spindulinės terapijos rezultatų analizė, kurioje buvo įrodyta, kad gydymo efektyvumas priklauso nuo bendros naviko masės: kai paveikiama tik viena limfinių kolektorių anatominė zona, išgyvenamumas be ligos 10 metų pasiekė 80%, tuo tarpu su žala 4 ir daugiau zonų - tik 23% [5]. Be to, pacientų, sergančių I - II stadijomis ir masyviais tarpuplaučio pažeidimais, išgyvenimas be ligos 10 metų buvo toks pat mažas (56%), kaip ir pacientams, turintiems progresavusių stadijų (62%) [5]. Onkologiniu požiūriu šis faktas lengvai paaiškinamas tuo, kad visų navikų, įskaitant Hodžkino limfomą, gydymo efektyvumas priklauso nuo bendros naviko masės. IIIA stadijoje, kai limfmazgiai yra nedideli, nedideli ir dviejuose paveiktuose plotuose, bendra naviko masė yra mažesnė nei I ar II stadijose, kai yra dideli tarpuplaučio pažeidimai..

70-ųjų pabaigoje radikalioji radioterapija Hodžkino limfomos I - III A stadijose buvo pakeista kombinuota chemoterapine terapija. Iki to laiko, remiantis radikaliosios radioterapijos rezultatais, buvo nustatyti Hodžkino limfomos I - II etapų prognoziniai veiksniai [6,9]. Prognozės veiksnių rinkinys skirtingose ​​tyrimo grupėse šiek tiek skyrėsi, tačiau apskritai šie veiksniai buvo priskirti nepalankiems I ir II etapų prognostiniams veiksniams: amžius virš 40 (arba 50) metų, 3 ar daugiau limfinių regionų (arba 4 ar daugiau) pažeidimas, ESR virš 30 mm / h, esant intoksikacijos simptomams, ir virš 50 mm / h, jei jų nėra, mišrių ląstelių ir limfoidų išeikvojimo histologiniai variantai, taip pat masinis (tarpuplaučio-torokalinio indekso (MTI) didesnis nei 0,33) tarpuplaučio limfmazgių pažeidimas. Šie prognostiniai veiksniai suskirstė tik Hodžkino limfomos I ir II stadijas turinčius pacientus į dvi grupes, kurioms reikalingas skirtingas gydymo kiekis..

Atsižvelgiant į tai, kad sąvoka „3 ar daugiau limfinių regionų prisirišimas“ skirtingi tyrėjai aiškino nevienareikšmiškai, 2001 m. Rugsėjo mėn. Vykusiame V tarptautiniame limfogranulomatozės simpoziume ypatingas dėmesys buvo skiriamas sąvokų „plotas“ - regionas ir „regionas“ - zona skirtumui. Buvo paaiškinta, kad terminas „regionas“ reiškia anatomines zonas, pagal kurias ligos stadija nustatoma pagal Ann-Arbor mieste priimtą klasifikaciją. Sąvoka „plotas“ yra platesnė sąvoka, teritorija gali apimti vieną ar daugiau zonų. Taigi, vienoje srityje buvo kaklo, viršutinės ir subklavinės limfmazgiai vienoje pusėje. Taip pat tarpuplaučio limfmazgiai ir plaučių šaknų limfmazgiai yra sujungti vienoje srityje; viena sritis yra pilvo ertmės „viršutinio aukšto“ limfmazgiai (kepenų vartai, blužnies vartai ir mezenterijos šaknis) ir viena sritis - pilvo ertmės „apatinio aortos ir mezenterio“ limfmazgiai..

Dešimtojo dešimtmečio antroje pusėje EORTC ir Vokietijos Hodžkino limfomos grupė (GHDG) atliko daugiamatę prognostinę analizę. Tyrime dalyvavo daugiau nei 14 000 pacientų [5]. Ši analizė parodė, kad visiems pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, taikant chemoterapiją ir kombinuotą gydymą, be ligos stadijos ir intoksikacijos simptomų, prognoziškai reikšmingi yra tik šie veiksniai:

1. Masinis tarpuplaučio pažeidimas (MTI> 0,33).

2. Masinis blužnies pažeidimas (5 ar daugiau židinių buvimas arba organo išsiplėtimas su difuzine infiltracija).

3. Ekstranodalinis pažeidimas „E“ stadijoje.

4. Trijų ar daugiau limfmazgių sričių nugalėjimas.

5. ESR padidėjimas> 30 mm / h B stadijoje ir> 50 mm / h A stadijoje [2,3,5].

Šie veiksniai kartu su ligos stadija ir intoksikacijos simptomais leido GHDG tyrėjams Hodžkino limfoma sergančius pacientus suskirstyti į prognostines grupes. Atsižvelgiant į naviko masės tūrį, buvo nustatytos trys prognostinės grupės - su palankia, vidutine ir nepalankia prognoze (1 lentelė), taigi gydymo programos pasirinkimas tiesiogiai priklausė nuo naviko masės tūrio..

60-ajame dešimtmetyje H. Kaplanas sukūrė adekvačias radioterapijos dozes Hodžkino limfomos spinduliuotės laukui. Būtent jis parodė, kad vartojant 30 Gy dozę, atkryčio rizika apšvitintame lauke yra tik 11%, o dozių diapazone nuo 35 iki 40 Gy sumažėja tik iki 4,4%, tačiau 100% efektyvumas vis dar nepasiekiamas didinant toliau radiacijos dozės. Dar tris kartus, 70-ųjų viduryje, Fletcher G.H. ir Shukovsky L.G., 90-ųjų pradžioje Brincker H. ir Bentzen S.M. 90-ųjų pabaigoje M. Loeffler ir kt. analizavo įvairių spindulinės terapijos dozių veiksmingumą pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma [2,3,5,6]. Visi trys tyrimai, pagrįsti didele klinikine medžiaga, patvirtino H. Kaplano padarytas išvadas, kad didžiausia naviko dozė buvo pasiekta intervale nuo 30 iki 40 Gy ir kad neprotinga viršyti vietinės apšvitinimo dozę, viršijančią 40 Gy, įskaitant didelių naviko masių atveju. Brincker H. ir Bentzen S.M. analizuojant visus paskelbtus tyrimus 1960–1990 m. parodė, kad taikant tik radikalią radioterapiją 95% Hodžkino limfomos kontrolė pasiekiama limfmazgiams, kurių dydis yra mažesnis nei 6,0 cm, vartojant 26,5 Gy dozę, ir limfmazgiams, kurių didesnė kaip 6,0 cm, esant 32,5 Gy dozei [6]... Šiuos duomenis patvirtino klinikinis M. Loeffler ir kt. (1997) tyrimas, kuris parodė, kad naudojant 20 Gy, 30 Gy ir 40 Gy iš pradžių paveiktų limfmazgių zonose (dideliuose matricose radiacijos dozė visada siekė 40 Gy) kombinuota chemoterapinė terapija neparodė jokio skirtingo gydymo rezultato: 4 metų išgyvenamumas be gydymo nesėkmių buvo atitinkamai 86%, 80% ir 90%, o bendras išgyvenamumas - 93%, 94% ir 88% (p = 0, 5) [5].

Iki šiol gydant pirminius pacientus, sergančius Hodžkino limfoma, buvo naudojami du pagrindiniai polichemoterapijos režimai - MOPP režimas (ir jo analogai) ir ABVD režimas. Per pastarąjį dešimtmetį ABVD programos naudai buvo išspręstas ilgas, 30 metų trukęs ginčas dėl vieno iš režimų pranašumo. Devintojo dešimtmečio pabaigoje ir dešimtojo dešimtmečio pradžioje trys didelės tyrimų grupės paskelbė didelių, atsitiktinių imčių tyrimų rezultatus. Šie tyrimai parodė statistiškai reikšmingą kombinuotų programų, kuriose buvo naudojama polichemoterapija pagal ABVD režimą, pranašumą, palyginti su programomis, kurioms taikomas MOPP režimas. EORTC tyrime (1997 m.), Turint tą patį 10 metų bendrą išgyvenamumą (pacientai, turintys I-II Hodžkino limfomos stadijas ir blogą prognozę, 6 chemoterapijos ir radioterapijos ciklus), 10 metų gydymo nesėkmės rizika pacientams, vartojantiems MOPP chemoterapiją ir 12% pacientų, kuriems buvo taikoma ABVD chemoterapija (p 2, bleomicinas 10 mg / m 2, vinblastinas 6 mg / m 2, dakarbazinas 375 mg / m 2, visi vaistai vartojami 1 ir 15 dienomis su 2 savaičių pertrauka. ) buvo pripažinta prioritetu Hodžkino limfoma sergantiems pacientams.

Pastaraisiais dešimtmečiais kombinuotas chemoterapinis gydymas užėmė pirmaujančią poziciją gydant visus pagrindinius Hodžkino limfoma sergančius pacientus..

Pirminiams pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, pagrindinė terapijos ideologija buvo pozicija: „Gydymo apimtis atitinka pažeidimo apimtį“. Skirstant pacientus į tris prognostines grupes, lengviau pasirinkti tinkamą gydymo programą.

Palankios prognozės pacientų gydymas

Ši pacientų grupė yra maža ir reikalauja nedidelio gydymo. Visų tyrimų metu šios grupės ilgalaikis (10 ar daugiau metų) išgyvenamumas siekia 96–100%. Per pastaruosius du dešimtmečius kombinuoto gydymo pranašumas buvo įrodytas šioje pacientų grupėje keliais dideliais atsitiktinių imčių tyrimais. EORTC tyrime 6 metų išgyvenamumas be gedimų kombinuoto gydymo grupėje buvo 90%, tuo tarpu radikaliosios terapijos grupėje - tik 81% - p 2 1 ir 8 dienos, adriblastinas 35 mg / m 2 1 ir 15 d., prednizolonas 50 mg per burną nuo 1 iki 28 dienos per parą, etopozidas 100 mg / m2 į veną nuo 15 iki 19 dienos per parą, bleomicinas 10 mg / m2 1 ir 8 dienos). Po dviejų savaičių pertraukos spindulinė terapija seka pirminio pažeidimo vietas. Visa programa bus baigta per 10 savaičių [5]. 1978–88 m. Rusijos onkologijos centre N.N. Blokhino Rusijos medicinos mokslų akademija taip pat atliko atsitiktinių imčių tyrimą dėl šios pacientų grupės (85 žmonių) gydymo. Buvo atlikta kombinuoto gydymo (4 CVPP ciklai + pradinių pažeidimų sričių apšvitinimas) ir radikaliosios radioterapijos palyginimas. Šešerių metų išgyvenamumas be nesėkmės buvo atitinkamai 88% ir 63% - p

Pacientų, turinčių tarpinę prognostinę grupę, gydymas

Šios grupės pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, yra daugiausiai, o esminis kompleksinės terapijos pranašumas šios grupės pacientams buvo įrodytas 90-ųjų pradžioje. Atsitiktinių imčių tyrime EORTC (1977-1982) 15 metų bendras išgyvenamumas buvo tas pats - 69%, tačiau šio laikotarpio pasikartojimo rizika radikaliosios spindulinės terapijos pacientų grupėje buvo 35%, palyginti su 16% kombinuoto gydymo grupėje p

Pacientų, kuriems yra nepalanki prognozinė grupė, gydymas

Polichemoterapija visada buvo naudojama šios grupės pacientams gydyti. Skubus gydymo efektyvumas pasiekė 60–80% visiškos remisijos, tačiau 5 metų išgyvenamumas retai viršijo 60%, o išgyvenamumas be gydymo nesėkmių pasiekė tik 40% [2,3,5]. Devintojo dešimtmečio pradžioje dvi tyrėjų grupės (iš Vankuverio ir Milano) pasiūlė sujungti abu pirmosios eilės chemoterapijos režimus (MOPP ir ABVD) į vieną programą, kad padidėtų terapijos efektyvumas. 80-aisiais ir 90-ųjų pradžioje 9 didelės tyrimų grupės atliko daugelio centrų atsitiktinių imčių tyrimus, bandydami įrodyti 7–8 komponentų chemoterapijos pranašumą prieš 4 komponentų chemoterapiją. Tik 3 iš 9 tyrimų parodė nedidelį daugiakomponentės chemoterapijos pranašumą prieš 4 komponentų chemoterapiją išgyvenant be recidyvo, tačiau likusieji 6 tyrimai neatskleidė jokių skirtumų [4,5]..

Dešimtojo dešimtmečio pradžioje dvi tyrėjų grupės - iš Stanfordo ir iš Vokietijos (GHSG) - savarankiškai pasiūlė naują šių pacientų gydymo koncepciją. Išanalizavę ankstesnes gydymo programas didelėje pacientų grupėje (daugiau nei 700 žmonių GHSG grupėje), šie tyrėjai pasiūlė skirtingus gydymo intensyvinimo principus. Be pagrindinių pirmos eilės vaistų sujungimo į vieną schemą ir padidėjusių dozių, intervalas tarp chemoterapijos ciklų buvo sutrumpintas, taip pasiekiant didesnę savaitės dozės apkrovą visos gydymo programos metu. Platus granulocitų ir makrofagų kolonijas stimuliuojančių veiksnių (granocitų, neupogenų, leukomaxų) įvedimas į medicinos praktiką leido visą gydymo programą atlikti optimaliu režimu, nepailginant intervalų..

Stanfordo grupė pasiūlė „Stanford V“ programą, o GHSG pasiūlė BEASOPP-basic ir BEASOPP eskaluotus režimus, iš pradžių didelių masyvų ir (arba) liekamųjų navikų masių sritims pridėjus 30–36 Gy dozę radioterapijos. Stanfordo V programą sudaro 12 savaičių nepertraukiama polichemoterapija, po kurios atliekama radioterapija pacientams, kurie nepasiekė visiškos remisijos. Gydytas 126 pacientas, o stebint 4,5 metų mediana, prognozuojamas 8 metų bendras išgyvenamumas buvo 96%, o išgyvenamumas be nesėkmių - 89% [5]. GHSG pasiūlė programą, susidedančią iš 8 pagrindinės arba eskaluotos BEASOPP polichemoterapijos ciklų, po kurių atliekama radiacija. Ši tyrimų grupė pateikė įtikinamiausius įrodymus apie naujojo gydymo principo naudą atsitiktinių imčių daugiacentriame tyrime. Buvo palyginti 8 BEASOPP pradinio ciklo ciklai (ciklofosfamidas 650 mg / m2 1 dieną, adriblastinas 25 mg / m2 1 dieną, vepezidas 100 mg / m2 1-3 dienas, prokarbazinas 100 mg / m2 2 1–7 dienos, prednizolonas 40 mg / m 2 1–8 dienos, bleomicinas 10 mg / m 2 8 dieną ir vinkristinas 1,4 mg / m 2 8 dieną, kursas atnaujinamas 21 dieną ) ir padidėjo (adriblastino, vepezido ir ciklofosfamido dozėmis), taikant standartinę polichemoterapijos COPP / ABVD (4 dvigubus ciklus). Pradžioje didelių masyvų ir (arba) liekamųjų navikų masių plotų apšvitinimas buvo atliktas visose trijose palygintose programose. Iš viso į tyrimą buvo įtraukti 689 pacientai. Pacientų, vartojančių polichemoterapijos COPP / ABVD, BEASOPP-basic ir BEASOPP, esmė, visiškos remisijos dažnis buvo 83%, 88% ir 95%. LOPL / ABVD gydomoje grupėje buvo statistiškai reikšmingai daugiau pacientų, kuriems progresavo liga - 13%, palyginti su atitinkamai 9% ir 2%, grupėse, kurios gavo BEASOPP-basic ir BEASOPP-escalated, o tai užtikrino geriausią 2 metų išgyvenamumą be gydymo nesėkmė BEASOPP vartojančiose grupėse: atitinkamai 72%, 81%, 89%, p Išvada

Taigi praėjęs šimtmetis parodė galimybę išgydyti daugumą Hodžkino limfoma sergančių pacientų, o amžių sandūroje buvo suformuluotos naujos šių pacientų gydymo koncepcijos. Dingo radikalioji radioterapija ir plataus lauko spinduliavimas. Spindulinė terapija visiems pacientams pradėta taikyti tik kartu su chemoterapija, tik paveiktose vietose ir dozėmis, neviršijančiomis 30–40 Gy. Buvo aiškiai apibrėžta tolesnio bendros židinio dozių mažėjimo tendencija..

Pagrindinis terapinis principas buvo terapijos tūrio ir naviko masės tūrio atitikimas. Pacientų suskirstymas į prognostines grupes pagal naviko masės tūrį leido adekvačiau pasirinkti gydymo programą. Taigi palankiai prognostinei grupei, kuriai būdingas mažiausias pažeidimo tūris, parodomas mažiausias gydymo kiekis - 2–4 chemoterapijos ciklai + tik iš pradžių paveiktų limfinių kolektorių apšvitinimas; tarpinei prognostinei grupei - 4–6 polichemoterapijos ciklai + tik iš pradžių paveiktų sričių apšvitinimas; nepalankiai prognostinei grupei, turinčiai didelį naviko tūrį, maksimalus gydymo tūris yra 8 chemoterapijos ciklai + iš pradžių didelių masyvų ir (arba) likusių limfmazgių sričių apšvitinimas..

1. Klinikinė hematologinė onkologija. // Red. Volkova M.A. // Maskva, medicina, 2001 m.

2. Bailliere klinikinė hematologija. Tarptautinė praktika ir tyrimai. Hodžkino liga. // Svečias redaktorius V. Diehl. - 1996 m.

3. Vėžys. Onkologijos principai ir praktika. 4-asis leidimas. // Red. pateikė V. T. DeVita, S. Hellman, S. A. Rosenbergas // Filadelfija. - 1993. - V 2. - R. 1819-1858 m.

4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. ir kt. // Ann. iš Oncol. 1998. V 9. (5 priedas). - p. 68 - 71.

5. Hodžkino liga. // Red. pateikė Mauch P. V., Armitage J. O., Diehl V. ir kt. // Filadelfija. - 1999 m.

6. Brincker H., Bentzen S. M. // Radioterapija ir onkologija, 30 (1994), 227–230.

7. Ruffer J-U., Sieber M., Pfistner B. ir kt. // Leukemija ir limfoma –2001. - V 42 (2 priedas). - Abstr. P - 095. - P.54

8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. Et al. // J. Clin / Oncol. - 1985. - V 3. - P. 203–214.

Hodžkino limfoma suaugusiesiems

autoHSCT - autologinė kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija

VDHT - didelė chemoterapijos dozė

G-CSF - granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius

DLBCL - difuzinė didelė B ląstelių limfoma

KT - kompiuterinė tomografija

LT - radioterapija

LH - Hodžkino limfoma

IIP - Tarptautinis prognozavimo indeksas

NLHLP - Hodžkino limfoma, kurioje vyrauja limfoidai

CR - visiška remisija

PET - pozitronų emisijos tomografija

SOD - bendra židinio dozė

1..2016 m. Klinikinės rekomendacijos „Hodžkino limfoma suaugusiems“ (Nacionalinė hematologų draugija, Rusijos profesinė onkohematologijos draugija).

Gydymo algoritmas

Struktūrinė schema 1. Pirmosios gydymo linijos pasirinkimas pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma

Srauto diagrama 2. Hodžkino limfomos recidyvų ir atsparių formų gydymas

Narkotikų terapija

Klasikinės Hodžkino limfomos gydymas, 1 terapijos kryptis

Ankstyvosios stadijos gydymas, palanki prognozė

  • Rekomenduojami 2–4 polichemoterapijos ciklai pagal ABVD schemą (doksorubicinas, bleomicinas, vinblastinas, dakarbazinas), po kurio atliekama radioterapija (RT), naudojant bendrą židinio dozę (SOD) 30 Gy, iki pradinių pažeidimo zonų standartiniu frakcionavimo režimu (viena židinio dozė 2 Gy 5 dienas). per savaitę).

I įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

  • Rekomenduojamas PET / CT. Pacientams, kurie po kruopščiai atlikto šiuolaikinio tyrimo griežtai atitinka šiuos kriterijus: ne daugiau kaip 2 paveiktos zonos, nėra ekstranodalinių pažeidimų, masyvių konglomeratų ir pagreitinto ESR, galite apsiriboti 2 ABVD ciklais.

II įrodymų lygis (B įrodymų lygis)

Kitiems pacientams pirmenybė turėtų būti teikiama 4 ABVD ciklams.

  • Rekomenduojama, atsižvelgiant į vaistų terapiją, pagrįstą PET vaizdavimu, radioterapija iš pradžių paveiktiems limfmazgiams COD 30 Gy.

II įrodymų lygis (B įrodymų lygis)

Komentarai:

Pacientams, kuriems yra teigiamas PET, patartina atlikti PET + limfmazgio biopsiją; jei jame nėra naviko ląstelių, RT į iš pradžių pažeistus limfmazgius SOD 30 Gy. Aptariamas klausimas dėl galimybės sumažinti SOD iki 20 Gy pacientams, kuriems yra ankstyvos HL stadijos po visiško metabolinio atsako į chemoterapiją. visų paskelbtų šios temos tyrimų trukmės mediana yra mažesnė nei 5 metai. Galimybė atšaukti radioterapiją kai kuriems pacientams lieka atviras, nes daugiacentrio tyrimo EORTC / LYSA / FIL-H10UF rezultatai negalėjo nustatyti pacientų grupės, kuriems atsisakius radioterapijos, gydymo veiksmingumas nesumažėjo..

Ankstyvas gydymas, bloga prognozė

  • PET / CT rekomenduojama tiems, kurie, atlikę išsamų šiuolaikinį tyrimą, griežtai atitinka ankstyvos stadijos ir blogos prognozės pacientų kriterijus, galite apsiriboti 4 ABVD ciklais.

II įrodymų lygis (B įrodymų lygis)

Komentarai:

Kitiems pacientams turėtų būti teikiama pirmenybė 6 ABVD ciklams.

  • Pradinio pažeidimo SOD zonose rekomenduojama taikyti konsoliduojančią spindulinę terapiją ne daugiau kaip 30 Gy.

I įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

Komentarai:

Tai išlieka privaloma galimybė net tiems pacientams, kuriems po chemoterapijos yra neigiami PET rezultatai, nes daugiacentrių tyrimų EORTC / LYSA / FIL-H10U ir RAPID rezultatai negalėjo nustatyti pacientų grupės, kuriems atsisakius radioterapijos, gydymo veiksmingumas nesumažėjo..

  • Rekomenduojama gydyti ankstyvosiose stadijose esant blogai 4-6 polichemoterapijos ciklų prognozei pagal ABVD režimą kartu su RT SOD 30 Gy pradinio pažeidimo zonose..

I įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

Somatiniu požiūriu saugių pacientų, jaunesnių nei 50 metų, grupėje yra galimybė taikyti intensyvesnį gydymą, kuris apima 2 BEASOPP eskaluoto ciklo + 2 ABVD ciklus, po kurių seka RT SOD 30 Gy į pradinio pažeidimo zonas. Taikant šią gydymo programą, padidėjo išgyvenamumas be gedimų 3 metus. Tačiau šiuo metu trūksta duomenų apie vėlyvą toksiškumą. Yra tik duomenų apie statistiškai patvirtintą gonadotropiną atpalaiduojančio hormono vartojimo veiksmingumą kiaušidžių apsaugai, kai ši programa naudojama vaisingo amžiaus moterims. Gydymas pagal šią programą turėtų būti aptartas su pacientais ir gali būti naudojamas kvalifikuotose klinikose, griežtai laikantis vaistų režimo..

Bendrų stadijų gydymas

Gydymo pažengusiems etapams standartas yra chemoterapija kartu su radioterapija didelių naviko masių srityse, likusiuose po chemoterapijos..

Rusijoje šios pacientų grupės yra daugiausiai ir tenka beveik pusė HL atvejų. Kita vertus, Rusijoje vis dar trūksta transplantuotų lovų, o tai neleidžia tinkamai gydyti ligos atkryčių. Todėl pagrindinė užduotis gydant šią pacientų grupę yra pasiekti maksimalų visiškos ir stabilios remisijos skaičių jau pirmoje terapijos eilutėje. Tačiau atsižvelgiant į tai, kad pasaulinėje praktikoje egzistuoja alternatyvūs šios grupės pacientų gydymo metodai, patartina su pacientu aptarti gydymo programos pasirinkimą..

  • Pacientams, jaunesniems nei 60 metų, be apsinuodijimo simptomų ir esant MPI 0-2, rekomenduojama gydyti 6 ABVD ciklais, kai visiška remisija pasiekiama po 4 ciklų arba 8 ABVD ciklai, kai dalinė remisija pasiekiama po 4 ciklų. Pastaruoju atveju galima aptarti alternatyvų gydymo tęsimą: kai dalinė remisija pasiekiama po 4 ABVD ciklų, atliekami tik 2 papildomi ABVD ciklai (iš viso 6 ciklai), po to atliekama RT esant 30-36 Gy koncentracijos greičiui liekamosioms naviko masėms, didesnėms nei 2,5. cm, nustatomas CT arba PET-CT, vietoj dviejų papildomų ABVD ciklų.

I įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

  • Rekomenduojama pacientams iki 50 metų, kuriems yra apsinuodijimo simptomų, taip pat sergantiems MPI 3-7, intensyvesnėmis gydymo programomis: 8 BEASOPP-14 ciklai, 6 BEASOPP eskaluoti ciklai arba 6 EASOPP-14 ciklai, po kurių apšvitinamos likusios naviko masės, didesnės nei 2, 5 cm SOD 30-36 Gy.

II įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

Komentarai:

Šioje pacientų grupėje intensyvesnė terapija ir radioterapija lemia geresnį išgyvenamumą be gydymo nesėkmės ir bendrą išgyvenamumą..

Tačiau schemos, išplėstos BEACOPP, BEACOPP-14 ir EASOPP-14, pasižymi didesniu toksiškumu ir reikalauja privalomo planuoto granulocitų kolonijas stimuliuojančių faktorių (G-CSF) naudojimo. Norint sumažinti naviko-lizės sindromo pasireiškimus šios grupės pacientams, kuriems yra sunkių intoksikacijos simptomų ir kurių bendra būklė yra 2 ar daugiau pagal ECOG skalę, gydymą reikia pradėti prieš fazę - 1 vinkalloidų (vinkristino ar vinblastino) vartojimas monoterapijoje arba kartu su steroidiniais hormonais 1 -3 dienos (jei nėra kontraindikacijų), pertrauka iki planuojamos terapijos pradžios yra 10-14 dienų.

  • Rekomenduojama grupei somatiniu požiūriu saugių 50-60 metų pacientų, kuriems nėra sunkių gretutinių ligų, sergančių MPI 3-7 - 8 BEASOPP-14 ciklai arba 6 EASOPP-14 ciklai, po kurių apšvitinamos likusios naviko masės, didesnės kaip 2,5 cm, SOD 30-36 Gr.

II įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

Komentarai:

Radiacinė terapija yra neprivaloma neigiamiems PET rezultatams tik po intensyvių chemoterapijos programų, padidėjus BEACOPP, BEACOPP-14 ir EASOPP-14 pacientams, kurių likęs navikas yra mažesnis nei 4 cm.

Somatiniu būdu apkrautų pacientų gydymas turėtų būti aptartas individualiai. Pacientams, sergantiems sunkiomis širdies ir kraujagyslių ligomis, pirmenybė teikiama režimams be antraciklinų..

Dabartinių tyrimų tikslas yra sumažinti terapijos toksiškumą neprarandant jos veiksmingumo. Visų pirma tiriama galimybė naudoti tarpinio PET nuskaitymo duomenis (atliktus trečiojo chemoterapijos ciklo išvakarėse - PET-2) terapijai koreguoti, atsižvelgiant į tyrimo rezultatus, tačiau suaugusių pacientų stratifikacija pagal PET duomenis dar negali būti priskirta standartiniams metodams..

Rekomendacijos dėl dozių mažinimo ar intervalų didinimo

Gydymas turėtų būti atliekamas visomis dozėmis pagal schemą, jei chemoterapijos dieną neutrofilų kiekis> 1000 / mm 3 ir trombocitų> 100 000 / mm 3, tačiau tik tuo atveju, jei kritimo pikas jau praėjo.

Jei reikiama neutrofilų koncentracija nepasiekiama iki planuojamos chemoterapijos vaistų vartojimo dienos (15 dienų nuo ankstesnio ciklo pradžios), kolonijas stimuliuojantys veiksniai skiriami tomis pačiomis dozėmis, kol neutrofilų kiekis yra> 1000 / mm 3 kasdien stebint kraujo tyrimus, tada kraujo tyrimas kartojamas kas antrą dieną. Gydymas atnaujinamas, kai pasiekiami pirmiau nurodyti parametrai.

Tuo atveju, jei kraujo rodikliai atsistato per kitas 14 dienų, kitas ciklas atliekamas pilnomis dozėmis.

Jei kraujo rodikliai neatsistato ilgiau nei papildomas 14 dienų, taip pat pakartotinai nukėlus kursą dėl mielotoksiškumo daugiau nei 10 dienų, vaistų dozės sumažinamos iki 75% pradinės dozės (išskyrus vinkristiną, bleomiciną ir prednizoloną)..

Jei iki planuojamos chemoterapinių vaistų vartojimo dienos nepasiekiamas reikiamas trombocitų lygis, kraujo tyrimas kartojamas 3, 7, 10 ir 14 dienomis, o pasiekus aukščiau nurodytus parametrus gydymas atnaujinamas. Jei kraujo rodikliai atsistato per papildomas 14 dienų, ciklas atliekamas visa doze. Jei kraujo rodikliai neatsistato ilgiau kaip papildomas 14 dienų, kitame cikle dozės mažinamos pagal tą pačią schemą, kaip ir esant ilgai neutropenijai..

Ekstranodalinių HL pažeidimų radioterapija

Konsoliduojančio RT atlikimas po PCT pacientams, turintiems ekstranodalinių pažeidimų (E stadija), priklauso nuo pažeidimo vietos:

  • Plaučiai: esant daigumo rūšies pažeidimui su didžiuliu tarpuplaučiu, pasiekus PR, plaučiai neturėtų būti įtraukti į švitinimo lauką. KT ar PET būtina įtraukti tik tas plaučių vietas, kuriose likęs pažeidimas. Iš pradžių esant keliems pažeidimams abiejuose plaučiuose ir PR, RT nėra atliekamas. Esant pradiniams 1-2 dideliems židiniams su nebaigta regresija ir PET (-), vietoje atliekamas 20-30 Gy, su PET (+) - 36 Gy su minimaliu švitinimo tūriu (pagal židinių dydį po KT);
  • Kaulai: RT po KT atlikimo likusiems PET (+) pažeidimams; su pradiniu slankstelio pažeidimu su minkštųjų audinių komponentu ir neurologiniais simptomais, RT atliekamas neatsižvelgiant į PET rezultatus;
  • Blužnis: RT atliekamas su pradiniu blužnies pažeidimu iki 30-36 Gy.

Palaikomoji terapija

Šiuo metu palaikomoji terapija po pirmosios linijos pacientams, sergantiems limfoma
Hodžkino nėra.

Recidyvų ir atsparių formų gydymas

  • Rekomenduojama vartoti dideles chemoterapijos dozes, po to atlikti autologinės kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją (HSCT su autoHSCT)..

I įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

Komentarai:

Pacientams iki 50 metų, kurių bendra būklė gera ir refrakterinė HL eiga (dalinė remisija nepasiekta pasibaigus chemoterapijos stadijai, pastebėta progresija), taip pat pacientams, kuriems pasireiškė pirmasis ankstyvas recidyvas. Šis gydymo metodas taip pat rekomenduojamas pacientams, sergantiems antruoju vėlyvu recidyvu, jei: Ankstesniais gydymo etapais nebuvo atliekama daug spindulinės terapijos švitinant krūtinkaulį, nebuvo apšvitinti juosmens ir dubens kaulai, nebuvo naudojamos didelės alkilinamųjų vaistų dozės..

  • Rekomenduojama: norint nustatyti naviko ląstelių cheminį jautrumą, sumažinti naviko masę ir mobilizuoti kamienines ląsteles, prieš didelių chemoterapijos dozių etapą reikalinga antrosios eilės indukcinė terapija (gelbėjimo terapija), daugiausia pagal DHAP (deksametazonas, didelės citarabino dozės, cisplatinos) arba IGEV (ifosfamido, gemcitabinas, etopozidas, deksametazonas) ar kitais alternatyviais režimais.

II įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

  • Rekomenduojama: pacientai iš mažos rizikos grupės (ankstyvosios stadijos be neigiamų prognostinių požymių), kuriems pagal ABVD schemą buvo skirti tik 2 polichemoterapijos ciklai, po kurių buvo apšvitintos pradinės pažeidimo zonos, gali būti sėkmingai gydomi pagal BEASOPP padidintą gydymą kaip „gelbėjimo“ terapiją..

IV įrodymų lygis (B įrodymų lygis)

Jauniems pacientams, jei po autologinių kamieninių ląstelių transplantacijos atsinaujina ir kuriems yra nepažeistas naviko cheminis jautrumas, reikėtų aptarti galimybę atlikti sumažinto toksiškumo režimus, po kurių būtų atliekama alogeninė kraujo kamieninių ląstelių transplantacija. Tačiau šis gydymo metodas nėra standartas ir turėtų būti vykdomas remiantis tyrimų protokolais..

Pacientams, kuriems netaikomos didelės chemoterapijos dozės, taip pat paliatyviais tikslais, galima naudoti įvairius režimus, įskaitant gemcitabino ir CCNU turinčius, vien bendamustiną ir (arba) vietinę spindulinę terapiją, kuri leidžia kai kuriems pacientams gauti pakankamai ilgą remisiją., patenkinama gyvenimo kokybė ir geri ilgalaikiai išgyvenamumo rodikliai. Šių pacientų terapija visada yra individuali..

Pacientams, sergantiems paliatyvia citopenija, kartu vartojamo gydymo fone galima naudoti įvairius metronominius režimus. Šis požiūris kai kuriems pacientams leidžia pasiekti patenkinamą gyvenimo kokybę net ir nepasiekus remisijos..

  • Rekomenduojama: pacientams, sergantiems klasikiniu HL, kuriems VDHT su autoHSCT nesėkminga, arba kuriems buvo taikytos mažiausiai 2 chemoterapijos schemos be efekto, monoterapijoje naudoti brentuksimabo vedotiną, daugiausia ruošiantis VDHT su autoHSCT (jei tai nebuvo atlikta) arba alogeninei transplantacijai.

II įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

Komentaras:

Naudojant brentuksimabą kaip preparatą transplantacijai, gydymo trukmė yra ribojama, atskleidžiant naviko jautrumą vaistui - paprastai 4-8 kursai. Pacientams, kurie nėra kandidatai į HDCT, kuriems atliekama autoHSCT ir alogeninė transplantacija, gydymo brentuksimabu trukmė yra 8-16 kursų, jei atsakas į gydymą.

  • Rekomenduojama pacientams, turintiems klasikinį HL, kuriems yra didelė recidyvo rizika po HDCT (pirminis refrakteriškumas arba recidyvas anksčiau nei po 12 mėnesių po pirmos eilės gydymo) - vien brentuksimabo vedotinas kaip konsoliduojantis gydymas po HDCT su autoHSCT.

II įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

Šiuo metu aktyviai tiriamos kitos naujos terapinės molekulės, antikūnai ir imunotoksinai. Pacientai, sergantys pasikartojančia liga ar progresavę ir kuriuos galima gydyti naujais vaistais, juos turėtų gauti tik vykdydami tyrimų programas.

Hodžkino limfomos gydymas, kai vyrauja limfoidai

Limfoidinė vyraujanti Hodžkino limfoma (NLHL) nėra klasikinės Hodžkino limfomos variantas. Tai yra nepriklausoma reta (1,5 atvejis iš 1 000 000) limfoma, kurios imunofenotipas kitoks nei klasikiniame HL, kitoks klinikinis vaizdas ir nevalinga eiga. Skirtingai nuo klasikinio HL, esant pažengusiems limfoidinių organų pakitimams ir pažeidimams, esantiems žemiau diafragmos, liga linkusi transformuotis į turtingą T ląsteles DLBCL.

  • Rekomenduojama dėl naviko ląstelių didelės CD20 receptorių ekspresijos ir dėl daugelio klinikinių tyrimų, kurie parodė rituksimabo veiksmingumą gydant NLHLP, rezultatų, yra didelis polinkis į rituksimabą įtraukti į standartinę pirmos eilės terapiją..

III įrodymų lygis (B įrodymų lygis)

  • Rekomenduojama radioterapija SOD 30-36 Gy, kuri yra gydymo standartas pacientams, turintiems I-IIA stadijas (be didelių naviko pažeidimų)..

I įrodymų lygis (B įrodymų lygis)

Komentarai:

Esant didžiuliam naviko pažeidimui, taip pat esant III-IV ligos stadijoms, patartina taikyti chemoterapinį gydymą ± rituksimabu. Dar neseniai buvo suabejota NLHLP gydymo praktika pagal tuos pačius principus, kaip gydant klasikinę Hodžkino limfomą (daugiausia pagal ABVD schemą). Gydyti rekomenduojama pagal R-CHOP, R-CVP režimus, o tai sumažina transformacijos į turtingą T ląstelėmis DLBCL riziką. Radiacinė terapija turėtų būti atliekama SDS 30-36 Gy.

Radiacinė terapija pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, kurioje vyrauja limfoidai, atliekama iš pradžių paveiktų limfmazgių zonose, nustatytose PET, 2–5 cm pakraščiais. Jei neįmanoma atlikti PET prieš pradedant gydymą, radioterapijos kiekis nustatomas pagal pradinio ultragarso, CT duomenis..

Dėl didelės transformacijos į DLBCL rizikos limfmazgio biopsija, kai nustatomas recidyvas, ypač pacientams, kurių limfoidinių organų pažeidimai yra žemiau diafragmos, yra privaloma.

  • Naviko ląstelėse rekomenduojama intensyviai ekspresuoti CD20 receptorius, kurie leidžia vietinius recidyvus gydyti rituksimabu monoterapija pacientams, sergantiems NLHLP, be transformacijos požymių..

III įrodymų lygis (B įrodymų lygis)

  • Skleidžiamų recidyvų atveju rekomenduojama gelbėjimo terapija pagal schemas, panašias į klasikinės Hodžkino limfomos recidyvų gydymą kartu su rituksimabu ir (arba) paveiktų zonų radiacija. Kai kuriais atvejais VDHT rekomenduojama konsoliduoti su autoHSCT.

II įrodymų lygis (A įrodymų lygis)

Šiuo metu nėra duomenų, leidžiančių nustatyti bet kokio terapinio požiūrio naudą gydant recidyvą. Rekomenduojamas individualus gydymas.

Negydomoji terapija

Radiacinė terapija gydant Hodžkino limfoma sergančius pacientus

Pagrindinis radioterapijos, kaip neatsiejamos Hodžkino limfoma sergančių pacientų multimodalinio gydymo, dalis dabar yra jos apimčių ir dozių mažinimas. RT atliekama baigus chemoterapijos (KT) programą. Optimalus intervalas tarp chemoterapijos pabaigos ir radioterapijos pradžios yra 2–4 ​​savaitės (bet ne daugiau kaip 6 savaitės).

Prieš pradedant chemoterapiją, jei yra išsami informacija apie pradinio pažeidimo apimtį, rekomenduojama turėti bendrą hematologų-onkologų ir radiologų konsultaciją. Ypač reikėtų pabrėžti abejotinos ar tikėtinos žalos sritis, dėl kurių gydymo taktikos reikėtų iš anksto susitarti ir iš naujo aptarti pasibaigus chemoterapijai. Spindulinės terapijos tūrio pasirinkimas nustatomas atsižvelgiant į PET-CT duomenis.

Jei pažeidžiami tarpuplaučio limfmazgiai, patartina rekomenduoti 3D konforminę RT su įkvėpimo sulaikymu kvėpavimui („kvėpavimo vartai“), kad sumažėtų toksiškumas plaučiams ir širdžiai..

Esant liekamiems dideliems arba PET + limfmazgiams, patartina įnešti RT į 30 Gy SD į pirminių didelių konglomeratų zonas + „padidinti“ 6 Gy (priklausomai nuo PET-CT rezultatų).

Radiacinės terapijos taikymo sritis

Radioterapijos tūris konsolidacijos tikslais yra pradinio pažeidimo zonos. Kaip makroskopinis pažeidimo tūris (GTV - bendras naviko tūris), imamas prieš chemoterapinį pažeidimo tūris, kuris patikimiausiai nustatomas esant pradiniam PET-KT tyrimui. Planuojant būtina simuliacijos metu sujungti PET-CT arba MR ir CT vaizdus. Klinikinio tikslinio tūrio pasirinkimą (CTV - klinikinis taikinio tūris) įtakoja gautų vaizdų kokybė, galimas subklinikinis išplitimas, ribojimas iš gretimų organų. Jei paveikti mazgai yra 5 cm atstumu, tada gydymas atliekamas atskirais kiekiais. Kai navikas yra tarpuplautyje arba viršutinėje pilvo ertmėje, naviko judėjimui reikalingos papildomos 1,5–2 cm įtraukos..

GTV liekamųjų / PET + pažeidimų „padidinimui“ nustatomas atliekant PET / CT, MRT.

Christiano Fiandros ir kt. Atliktame tyrime po 3-4 ABVD kursų (2008-2009) dozimetrinės charakteristikos buvo lyginamos pacientams, sergantiems ankstyvomis HL stadijomis, taikant įvairius RT metodus. Analizuodami atitikties ir nevienalytiškumo indeksus, autoriai padarė išvadą, kad naudojant šiuolaikines technologijas radioterapijai galima išvengti radiacijos pažeidimo atsiradimo normaliems audiniams..

Pasirinktų pacientų grupių gydymas

Hodžkino limfoma ir senatvė

Įvairių populiacijos tyrimų duomenimis, tarp naujai diagnozuotų Hodžkino limfomos atvejų vyresnių nei 60 metų žmonių dalis svyruoja nuo 15 iki 35%. Per pastaruosius 20 metų Hodžkino limfoma sergančių pacientų gydymo rezultatai žymiai pagerėjo visose amžiaus grupėse, išskyrus ≥ 60 metų. Taip yra dėl to, kad ne tik senatvė kaip savarankiškas veiksnys, bet ir visa eilė kitų rizikos veiksnių turi neigiamos įtakos bendro išgyvenimo trukmei. Šioje amžiaus grupėje vyrauja pacientai, kuriems yra pažengusios ligos stadijos, B simptomai, sunki gretutinė našta, prasta pradinė padėtis pagal ECOG skalę ir Epstein-Barr - teigiama būsena..

Santykinis vyresnių nei 60 metų žmonių dalyvavimo klinikiniuose tyrimuose retumas (mažiau nei 10 proc.) Sukelia sunkumų įrodant tam tikrų gydymo programų veiksmingumą ir atitinkamai renkantis pirmos eilės terapiją šiems pacientams. Dėl blogo santykinio dozės intensyvumo (RDI) toleravimo, kuris yra artimas adekvačiai apskaičiuotai vertei, santykinis dozės intensyvumas sumažėja iki ≤ 65% planuoto ir reikšmingai sutrumpėja bendras išgyvenamumas ir išgyvenamumas iki progresavimo.

Gydymo programos pasirinkimas vyresniems nei 60 metų pacientams visada kelia didelių sunkumų ir išlieka individualus daug labiau nei jaunesniems pacientams. Reikėtų nepamiršti, kad HL kontrolė šiems pacientams yra nepaprastai svarbi, nes bet kokios jiems skirtos antrosios eilės programos yra susijusios su didele rizika arba neįmanoma dėl amžiaus ar didelio gretutinio ligos. Kita vertus, atsižvelgiant į prognozuojamą vyresnių nei 60 metų žmonių išgyvenamumą, gydymas turėtų būti pasirinktas atsižvelgiant į toleranciją ir gyvenimo kokybę..

Auksinė standartinė ABVD programa, priimtina hematologiniam toksiškumui ir veiksmingumui, kelia didelę bleomicino sukelto toksiškumo plaučiams riziką, kai ≥ 60 metų amžiaus pacientų dažnis ir susijęs mirtingumas yra 24%. Intensyvių programų naudojimas šioje amžiaus grupėje yra susijęs su didele mirštamumo rizika, susijusia su terapija: naudojant BEACOPP programą pradinėmis dozėmis, mirtingumas, susijęs su terapija, siekia 21%, tačiau neįtraukus etopozido - BACOPP programos - šis rodiklis sumažėja iki 12%, o tai yra viskas tas pats yra nepriimtina rizika pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma. Dviejų perspektyvinių tyrimų, rodančių VEPEMB režimo veiksmingumą, mirtingumas nuo toksinio poveikio terapijai buvo 3% ir 7%.

Tačiau esant įprastoms ligos stadijoms (IIB + rizikos veiksniai, III-IV stadijos) ir nesant absoliučių kontraindikacijų, pageidautina atlikti kombinuotą chemoterapijos terapiją. Fiziškai saugūs pacientai ≥ 65 metų amžiaus grupėje gali būti laikomi kandidatais į intensyvesnes chemoterapijos programas. Priešingai, jaunesni žmonės, tačiau turėdami gretutinių apribojimų, turi sumažinti galimą toksinių komplikacijų riziką. ≥ 65 metų pacientams, kuriems yra plaučių patologija, nereikia daugiau nei dviejų ciklų su bleomicinu arba jie net apsvarsto programą be bleomicino..

Esamai širdies patologijai ir (arba) širdies komplikacijų išsivystymo rizikai reikalingos programos be antraciklino agentų, pavyzdžiui, ChlVPP (chlorambucilas, vinblastinas, prokarbazinas, prednizolonas). Taip pat turėtumėte sumažinti spindulinės terapijos kiekį tarpuplaučio srityje..

Siekiant sumažinti kardiotoksinių komplikacijų riziką vartojant doksorubiciną, pastarąjį galima pakeisti mažiau kardiotoksiniais - mitoksantronu arba idarubicinu (remiantis: doksorubicinu 50 mg / m 2 - mitoksantronu arba idarubicinu 12 mg / m 2, doksorubicinu 25 mg / m 2 arba idarubicinu / m 2).

Be to, siekiant sumažinti mielotoksinių komplikacijų riziką arba esant gretutiniam susirgimui, gali būti naudojamos CHOP-21 ir CVP programos. Kraštutiniais atvejais pacientams, kuriems yra rimtų kontraindikacijų dėl polichemoterapijos, gali būti paskirta metronominė terapija, pvz., PEPC arba monochemoterapija su vaistais, veikiančiais prieš HL. Paskyrimo ir eigos įvairumas šiuo atveju priklausys nuo veiksmingumo ir toksinių komplikacijų. 10 mg vinblastino į veną vartojama kartą per 10 dienų, monoterapija 50 mg / m2 etopozidu arba 50–150 mg endoksanu per burną, 7–14 dienų kursuose, kontroliuojant bendro kraujo tyrimo rodiklius..

Radiacinė terapija, kai dozė yra 26-30 Gy, skiriama likusiems naviko židiniams, turintiems konsolidavimo tikslą, ir gali turėti nepriklausomą reikšmę I-II stadijose be papildomų rizikos veiksnių. Tačiau reikia atsižvelgti į radioterapijos taikymą pilvo ertmės ir kirkšnies limfos surinkėjams..

Hodžkino limfoma: diagnozė ir gydymas. Europos medicinos onkologijos draugijos klinikinės gairės - ESMO 2018

Santrauka. Pateikti įvairių Hodžkino limfomos formų pacientų diagnostikos ir gydymo standartai..

Sergamumas ir epidemiologija

Bendras Hodžkino limfomos (HL) dažnis Europos Sąjungoje yra 2,3 atvejo, o mirtingumas yra 0,4 100 tūkstančių gyventojų per metus. Liga pastebima jauniems žmonėms (20-40 metų), dažniau vyrams. Klasikinė HL forma sudaro apie 95% visų atvejų. Likę 5% yra limfocitinė mazginė forma.

Diagnostikos kriterijai

Pagrindinis diagnostinis kriterijus yra Hodžkino ir Reedo-Sternbergo ląstelių nustatymas biopsijos medžiagoje klasikine forma, o limfinių ląstelių dominavimas limfocitinėje-mazginėje ligos formoje. Imuninės analizės reakcijos vaidina svarbų vaidmenį paaiškinant ligos formą, nes skiriasi dviem ligos formomis: teigiama reakcija į CD30 ir CD15 baltymus, kartais CD20 su neigiama reakcija į CD45 baltymą yra būdinga klasikinei ligos formai, o CD20 ir CD45 baltymų išraiška limfocituose yra būdingas ligos limfocitinės-mazginės formos požymis.

Būtina įtarti ligą, jei tam tikrą laikotarpį yra nepaaiškinamas bendras negalavimas karščiavimo, naktinio prakaitavimo, nepaaiškinamo svorio netekimo> 10% per 6 mėnesius forma, greitas nuovargis. Šis klinikinis vaizdas rodo išsamų tyrimą, siekiant patvirtinti arba atmesti HL. Būtinų egzaminų sąrašas pateiktas lentelėje. 1.

Diagnozės pagrindasLimfmazgio ar bet kokio kito įtartino organo biopsijos medžiagos citologija
Diagnozės patikrinimasAnamnezė ir bendri tyrimo duomenys:
  • krūtinės ląstos rentgenograma;
  • kompiuterinė tomografija (KT), kontrastuojanti kaklą, krūtinę ir pilvą;
  • pozitronų emisijos tomografija (PET);
  • virusinės infekcijos patikrinimas: hepatitas B, C ar ŽIV;
  • kraujo formulė ir ESR, kraujo biochemija: įskaitant CRP, ALT, AST, LDH, kepenų fermentus ir albuminą
Papildomi tyrimai
  • EKG, echokardiografija, spirometrija;
  • reprodukcijos specialisto konsultacija, nėštumo testas;
  • ENT specialisto konsultacija, įskaitant fibrooptinę nasolaringoskopiją (jei PET-CT nėra pradiniame etape)

Būtina atlikti krūtinės ląstos rentgeno nuotraukas ir kontrastą didinančius kaklo, krūtinės ir pilvo tomografus. Be to, jei tai techniškai įmanoma, reikėtų atlikti pagrindinį viso kūno PET nuskaitymą pagal limfmazgių įsitraukimo į limfomą vaizdavimo ir įvertinimo gaires. Atsižvelgiant į didelį PET ir KT tyrimo jautrumą, papildoma kaulų čiulpų biopsija nenurodyta. Bet tuo atveju, jei toks tyrimas neįmanomas, kaulų čiulpų biopsija atliekama nesėkmingai..

Galutinė HL diagnozė nustatoma atlikus išsamų tyrimą, atsižvelgiant į Ann Arbor siūlomą klasifikaciją, ir yra suskirstyta į tris kategorijas, atsižvelgiant į limfos kolektorių dalyvavimo laipsnį: ribotos, tarpinės ir plačiai paplitusios stadijos. Ligos mastui ir rizikos stratifikacijai nustatyti naudojami Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos (EORTC) / Limfomos tyrimų asociacijos (LYSA) ir Vokietijos Hodžkino tyrimų grupės (GHSG) sukurti kriterijai. Jie pateikti lentelėje. 2.

Tikėtina gydymo prognozėLigos stadija
EORTC / LysaGHSG
PalankuArt. I-II be rizikos veiksnių

(supradiafragminis)Šv I-II be rizikos veiksniųTarpinisArt. I - II su ≥1 rizikos faktoriumi

(suprafreniškas)Art. I-IIA su ≥1 rizikos faktoriumi;

Art. IIB su C ir (arba) D rizikos veiksniais, bet ne A / BNeigiamasArt. III-IVArt. IIB su A ir (arba) B rizikos veiksniais

Art. III / IVRizikos veiksniaiA: didelių masių buvimas tarpuplaučio a

B: amžius ≥50 metų

C: padidėjęs ESR b

D:> 4 limfmazgių įsitraukimas cA: didelių c masių buvimas tarpuplautyje a

B: nutolusių limfmazgių prisirišimas

C: padidėjęs ESR b

D:> 3 limfmazgių įsitraukimas c

Funkcinis širdies ir kraujagyslių bei plaučių sistemos būklės tyrimas turėtų būti atliekamas prieš gydymą, kad būtų galima palyginti po terapijos ir įvertinti ilgalaikę sveikatos kokybę..

Atsižvelgiant į didelę reprodukcinės funkcijos sutrikimo riziką chemoterapijos metu ir rentgeno spinduliuotę gydant vaisingo amžiaus pacientus, būtina pasirūpinti spermos ir kiaušinių surinkimu ar kiaušidžių audinių krioprezervacija..

Gydymas priklauso nuo ligos stadijos ir tikėtinos prognozės

Pirmos eilės HL pacientų gydymas paprastai susideda iš kombinuoto gydymo (turintiems palankią ir vidutinę prognozę) arba tik chemoterapijos (blogos prognozės). Gydymo intensyvumas priklauso nuo paciento rizikos profilio nustatant diagnozę ir tarpinio PET-CT įvertinimo rezultatų.

1. Palanki HL prognozė

Rekomendacija (IA). Kombinuotas gydymas: chemoterapija - 2-3 kursai, po kurių atliekama zoninė radioterapija limfmazgių pakete, kurio bendra dozė yra 20–30 Gy.

Kombinuotą terapiją (chemoterapija + radioterapija) pacientams, sergantiems HL ir esant palankiai prognozei, ilgalaikis klinikinis rezultatas yra geras ir kartu pasiekiamas minimalus nesėkmių skaičius bei puikus išgyvenamumas. Du ar trys doksorubicino / bleomicino / vinblastino / dakarbazino (ABVD) ciklai (3 lentelė), po kurių atliekamas zoninis apšvitinimas, yra laikomi sveikatos priežiūros standartu pacientams, sergantiems HL, esant ribotai diseminacijai. Jei nėra ligos progresavimo grėsmės, kurią patvirtina PET tyrimas ir teigiamas klinikinis rezultatas (Davilio indeksas ≥3), galima atlikti antrą sutrumpintą BEACOPP chemoterapijos kursą be radiacijos (4 lentelė).

ChemoterapijaDozė, mg / m 2Įvado būdasTerapijos trukmė, dienos
Doksorubicinas25į veną (iv)1 + 15
Bleomicinasdešimti / v1 + 15
Vinblastinas6i / v1 + 15
Dekarbazinas375i / v1 + 15
ChemoterapijaDozė, mg / m 2Įvado būdasTerapijos trukmė, dienos
Bleomicinasdešimti / v8
Etopozidas200i / v1-3
Doksorubicinas35i / v1
Ciklofosfamidas1250 mi / v1
Vincristine1.4i / v8
Prokarbazinasšimtasžodžiu1–7
Prednizonas40žodžiu1–14
G-CSF / granulocitų storosios žarnos stimuliuojantis faktoriuspo odaPer 8 dienas

2. Tarpinis HL etapas

Rekomendacija (IA). Keturi ABVD ciklai, po kurių atliekamas frakcionuotas pažeistos zonos apšvitinimas bendra 30 Gy doze, yra rekomenduojamas vidutinio sunkumo HL pacientų gydymo standartas..

Pacientams, jaunesniems nei 60 metų, gali prireikti intensyvesnio gydymo, kurį sudaro 2 BEACOPP ciklai, po kurių seka 2 ABVD ciklai ir bendra 30 Gy dozė. Ši strategija turi geriausius bendrus išgyvenamumo rodiklius..

Reikėtų pažymėti neginčijamą intensyvaus gydymo radioterapija naudą pacientams, kurių PET skenavimas yra teigiamas ir Davilio indeksas ≥3. Po 2 ABVD ciklų jiems reikia 2 BEACOP ciklų, po kurių atliekama 30 Gy (IA) radioterapija.

Dėl galimo bleomicino sukelto toksiškumo pagyvenusiems pacientams, vartojantiems daugiau kaip 2 ABVD ciklus, bleomicino vartojimą reikia nutraukti po antrojo chemoterapijos ciklo vyresniems kaip 60 metų žmonėms (IIIB – C stadijos)..

3. Etapas su bloga prognoze

Rekomendacija (IA). Pacientai, kurių HL yra blogos prognozės stadijoje, paprastai gydomi chemoterapija. Šiuo atveju radioterapija kaip papildomas gydymas yra naudojamas atskirai pacientų kategorijai vietiniam patologinio židinio slopinimui. Chemoterapija susideda iš 6 ABVD ciklų arba 4–6 BEACOP terapijos ciklų. Pacientams, gydomiems BEACOPP, gydymas gali būti saugiai sumažintas iki 4 ciklų, jei neigiamas tarpinis PET nuskaitymas (Davilio indeksas ≤2), palyginti su didesnio indekso pacientais (rekomenduojama iš viso 6 PET ciklams). -teigiami pacientai). Atsižvelgiant į tai, kad gydant BEACOP vaistais, palyginti su ABVD, pacientas išgyvena geriau (po 5 metų - 10 proc.), Ši terapija gali būti prioritetinė. Tačiau būtina atidžiai stebėti bendrą pacientų būklę, nes kartu su didesniu toksiškumu vartojant šios grupės vaistus (IA).

Pacientams, vyresniems nei 60 metų, kurių Davilio indeksas ≤3, tolesnis bleomicino vartojimas turi būti nutrauktas dėl jo toksiškumo gydymo režime. Tuo pačiu metu ABVD terapijos skyrimo būdas šios kategorijos pacientams laikomas saugesniu ir senyvų pacientų, sergančių HL, priežiūros standartas. Dėl bleomicino sukelto toksiškumo vyresnio amžiaus žmonėms, vartojantiems daugiau kaip 2 ABVD ciklus, vaisto vartojimą reikia nutraukti po antrojo chemoterapijos ciklo..

Ligos pasikartojimas

Rekomendacija (IA). Ligonių, sergančių refrakterinėmis ar pasikartojančiomis HL formomis, gydymas apima didelę chemoterapijos dozę, po kurios atliekamas autologinės kamieninių ląstelių transplantavimas.

Kombinuotas autologinės transplantacijos, chemoterapijos vartojimas didelėmis dozėmis, paskui monokloninių antikūnų (brentuksimabo vedotino) vartojimas didelės rizikos pacientams yra labiausiai pagrįstas ir labai lėtina ligos progresavimą, ankstyvą atsinaujinimą iki 12 mėnesių, taip pat tolimą metastazę (IIB)..

Net vartojant tik vieną vaistą - brentuksimabo vedotiną, prieš didelę chemoterapijos dozę ir kamieninių ląstelių autotransplantaciją gali susidaryti neigiamas PET vaizdas. Tuo pat metu radioterapijos naudojimo efektyvumas gali būti laikomas gydymo variantu, kai limfmazgiai yra nustatyti vieniems PET..

Monokloninių antikūnų naudojimas laikomas gydymo galimybe pacientams, kuriems nebuvo atlikta autologinių kamieninių ląstelių transplantacija. Tai gali padidinti bendrą 5 metų išgyvenamumą iki 41%.

Antikūnų į PD-1 baltymą, atsakingą už užprogramuotą ląstelių mirtį, įvedimas į klinikinę praktiką yra nauja gydymo galimybė pacientams, turintiems daugybę recidyvų. Monokloninius anti-PD-1 antikūnus nivolumabą ir pembrolizumabą šiems pacientams gydyti šiuo metu patvirtino JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) ir Europos vaistų agentūra (EMA)..

Kamieninių ląstelių autotransplantacija yra viena iš galimybių padidinti HL recidyvo efektyvumą. Tai potencialiai gydomoji galimybė pacientams, kuriems trūksta pradinės didelės dozės chemoterapijos ir kamieninių ląstelių transplantacijos naudos.

Į šį požiūrį taip pat reikėtų atsižvelgti jauniems, chemoterapijai jautriems pacientams, kurių sveikata yra gera, kruopščiai įvertinus rizikos ir naudos santykį (IIIC)..

Pacientams, sergantiems daugeliu recidyvų, kurie išnaudojo siūlomo gydymo galimybes ir palaiko priimtiną remisijos trukmę bei patenkinamą gyvenimo kokybę, gali būti taikomas paliatyvus gydymas gemcitabinu ir (arba) regioninė radioterapija, siekiant pagerinti ilgalaikį išgyvenamumą..

Žemiau pateikiamos supaprastintos algoritminės HL gydymo skirtingos ligos baigties prognozės schemos (1-3 pav.).

Straipsniai Apie Leukemija