Metastazės be nustatyto pirminio židinio yra heterogeninė piktybinių navikų grupė, kurios pirmasis pasireiškimas yra antrinio naviko augimo židiniai įvairiuose organuose ir sistemose. Pagrindinio dėmesio negalima nustatyti atliekant išsamų tyrimą. 15–20% atvejų jis net nerandamas skrodimo metu.

Epidemiologija

Neaptikto pirminio židinio metastazės sudaro 4-15% visų onkologinių ligų. Tarp pacientų, sergančių tvirtais piktybiniais navikais, jie užima 8 vietą pagal dažnumą. Vyrams metastazės iš nenustatyto pirminio židinio pastebimos šiek tiek dažniau, ypač kai izoliuoti kaklo limfmazgių, kaulų ir tarpuplaučio pažeidimai. Histologinis tyrimas atskleidžia adenokarcinomą maždaug 60% atvejų, plokščialąstelinę karcinomą - 5-15% atvejų. Kiti ląstelių tipai (germinomos, melanomos, sarkomos) yra rečiau paplitę. Dažniausias latentinis vėžys yra lokalizuotas plaučiuose, ENT organuose, prostatoje ir kasoje. 50% pacientų pastebimas izoliuotas pažeidimas su vienos limfmazgių zonos arba vieno organo metastazėmis.

Klinikinis pateikimas ir diagnozė

Simptomai priklauso nuo metastazavusio židinio vietos ir augimo. Diagnozė nustatoma remiantis punkcijos ar peilio biopsija. Morfologiniai duomenys, tikėtina, gali nurodyti pirminio naviko pobūdį ar jo lokalizaciją. Morfologinė naviko struktūra ir histogenezė vaidina pagrindinį vaidmenį ieškant pirminio židinio. Daugeliu atvejų metastazių kilmę galima išaiškinti imunohistocheminių metodų, elektroninės mikroskopijos, srauto citometrijos pagalba..

Reikėtų pažymėti, kad pirminio dėmesio ieškojimas neturėtų tapti savitiksliu. Jei pirminio židinio paieška naudojant šiuolaikinius metodus yra nesėkminga, įvertinus bendrą paciento būklę, reikėtų kuo greičiau nuspręsti dėl terapinės taktikos. Apsvarstykite histogenezę ir tariamą pirminio naviko lokalizaciją. Pagal histologinę struktūrą šios nenustatyto pirminio židinio išskiriamos šios metastazių grupės.

  • Labai ir vidutiniškai diferencijuota adenokarcinoma.
  • Blogai diferencijuotas vėžys.
  • Suragėjusių ląstelių karcinoma.
  • Nediferencijuotas (anaplastinis) vėžys.
  • Vėžys su neuroendokrinine diferenciacija.

Adenokarcinoma nustatoma 60% pacientų, kuriems nustatyta metastazių dėl nenustatyto pirminio židinio. Kadangi dažniausiai nediferencijuotos adenokarcinomos pagrindinis židinys yra kasos, plaučių ir storosios žarnos vėžys, diagnozė pradedama atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą, ultragarsą ir pilvo ertmės KT, išmatų slapto kraujo tyrimą, kolonoskopiją. Tipiškas pacientų kontingentas yra pagyvenę žmonės, kuriems plaučiuose, kepenyse ar kauluose yra daug metastazių. Per tolesnį paciento gyvenimą pirminį naviką galima aptikti 15-20% atvejų. Skrodimo metu šis skaičius siekia 80%. Pagrindinis dėmesys dažniausiai būna plaučiuose ir kasoje (40%). Rečiau navikas yra lokalizuotas skrandyje, gaubtinėje žarnoje ar kiaušidėse. Esant daugybei adenokarcinomos metastazių, prognozė yra ypač bloga. Vidutinė pacientų gyvenimo trukmė neviršija 4 mėnesių.

Pacientams, kuriems pažasties limfmazgiuose yra adenokarcinomos metastazių, tyrimus reikia papildyti mamografija ir dubens ultragarsu. Jei atliekami rezekciniai pažeidimai po pažasties limfmazgių išpjaustymo, rekomenduojama nustatyti estrogeno ir progesterono receptorių raiškos lygį. Patvirtinus hormoninį MN jautrumą, visada yra įtarimas dėl latentinio krūties vėžio, kuris patvirtinamas kas antram pacientui po mastektomijos. Paprastai pirminio naviko skersmuo yra mažesnis nei 2 cm.

Blogai diferencijuotas vėžys (adenokarcinoma arba plokščių ląstelių tipas) gana dažnai pasireiškia tolimomis metastazėmis.
Plokščialąstelinė karcinoma dėl nenustatyto pirminio pažeidimo be tolimų metastazių dažnai paveikia kaklo limfmazgius..

Gydymas

Gydymo taktika nustatoma individualiai, atsižvelgiant į klinikinius ir morfologinius duomenis. Norėdami jį sukurti, kiekvienam pacientui reikia išsamios analizės konsultuojantis su specialistais, dalyvaujant diagnostikos specialistams. Jei pirminio židinio paieška yra nesėkminga, atliekamas bandomasis chemoterapijos kursas. Operacija yra privalomas kombinuoto gydymo komponentas. Jis yra radikalus arba citoreduktyvus..

Prognozė

Vidutinė gyvenimo trukmė patvirtinus diagnozę yra 5-6 mėnesiai, tačiau ji gali skirtis labai plačiai.

Ar gali būti metastazių be naviko?

Metastaziniai pažeidimai įvairiuose organuose ir audiniuose dažniausiai pradeda formuotis jau egzistuojančio piktybinio darinio fone. Bet kai kuriais atvejais naviko nėra, tačiau metastazės nustatomos kepenyse, kaulų audinyje, smegenyse ir kituose organuose..

Turinys
  1. Ką
  2. Klinikinis vaizdas
  3. Priežastys
  4. Rūšys
  5. Diagnostika
    1. Rentgeno tyrimas
    2. KT ar MRT
    3. Biopsija
  6. Gydymas
    1. Chemoterapija
    2. Terapija radiacija
    3. Chirurginė intervencija
  7. Tolesni veiksmai po gydymo

Ką

Metastazės be pagrindinio dėmesio šiandien yra viena iš medicininių problemų. Nepaisant to, kad pagrindiniam navikui diagnozuoti naudojama daug skirtingų metodų, jo negalima aptikti.

Liga priklauso piktybinėms ligoms, kurių patvirtinimas atliekamas biopsijos pagrindu. Gydymas šiuo atveju atliekamas remiantis visų diagnostikos priemonių rezultatais.

Klinikinis vaizdas

Patologijos sudėtingumas susideda ne tik iš to, kad nėra pagrindinio dėmesio, bet ir be simptomų pradiniuose metastazavusių pažeidimų vystymosi etapuose..

Didėjant jų dydžiui, gali būti pastebėti tokie požymiai kaip limfmazgių, kepenų ir blužnies padidėjimas, atsižvelgiant į paveiktą organą. Palpuojant atsiranda nedideli skausmingi pojūčiai.

Požymiai yra silpnumas, nuolatinis nuovargis, pykinimas ir vėmimas. Pacientai teigia, kad apetitas blogas, todėl svoris greitai sumažėja..

Kai kuriais atvejais yra odos blyškumas, skausmas judant, jei metastazės veikia kaulų ir kremzlių audinius. Didėjant jų skaičiui ir dydžiui, paciento būklė palaipsniui blogėja..

Priežastys

Metastazės be fokusavimo mokslininkams yra paslaptis. Tikslios jų atsiradimo priežastys nebuvo nustatytos, nepaisant atliktų tyrimų..

Tačiau ekspertai mano, kad pagrindinis išprovokuojantis jų atsiradimo faktorius yra anksčiau nustatytas vėžys, kuriam buvo atliktas chirurginis pašalinimas. Tuo pačiu metu organizme liko pakitusių ląstelių, dėl kurių išplito metastazavę pažeidimai..

Manoma, kad genetinis polinkis, toksinų, nuodų, saulės spindulių poveikis, ilgalaikis tam tikrų vaistų grupių vartojimas gali padidinti jų atsiradimo tikimybę..

Atsižvelgiant į histologinę struktūrą, išskiriami keli pažeidimų tipai, kurie susidaro be pirminio židinio. Jie apima:

  1. Blogai diferencijuotas vėžys. Patologiškai pakitusių ląstelių skaičius yra nereikšmingas.
  2. Labai diferencijuotas ir vidutiniškai diferencijuotas. Formavime yra daugybė vėžinių ląstelių.
  3. Suragėjusių ląstelių karcinoma. Neoplazma susideda iš plokščių epitelio ląstelių.

Retais atvejais nustatomas vėžys su neuroendokrinine diferenciacija. Kiekvienas tipas turi savo ypatybes. Dažniausias yra labai diferencijuotas vėžys. Šiuo atveju liga eina agresyviai, nesant terapijos, atsiranda daugybė komplikacijų ir atsiranda mirtinas rezultatas..

Diagnostika

Metastazių buvimas, jų skaičius, vieta ir kitos ligos eigos ypatybės nustatomos remiantis keliais diagnostikos metodais.

Rentgeno tyrimas

Rentgeno spinduliai naudojami kaulų ir kremzlių metastazių pažeidimams patikrinti. Metodo pranašumas yra galimybė greitai gauti rezultatus.

Specialistas fotografuoja vienu metu keliose projekcijose, o tai leidžia išsamiai išnagrinėti patologinio proceso židinius. Bet ši technika ne visada leidžia nustatyti mažas metastazes..

KT ar MRT

Tomografiją galima atlikti su kontrastine medžiaga arba be jos. MRT ir KT yra informatyvios, bet brangios procedūros. Nuskaitymo po sluoksnio audinio dėka specialistas gali nustatyti ne tik formacijų vietą ir dydį, bet ir audinių pažeidimo gylį, pažeidimo tipą..

Magnetinio rezonanso tomografija ir kompiuterinė tomografija reikalauja laikytis specialių paruošimo taisyklių, nes nuo to priklauso rezultatų tikslumas..

Biopsija

Galutinė diagnozė nustatoma tik gavus biopsijos rezultatus. Procedūra atliekama imant pakitusių audinių mėginius. Gauta medžiaga siunčiama į laboratoriją histologiniam tyrimui.

Specialistas atidžiai ištiria biopatą mikroskopu, kuris leidžia jums nustatyti patologiškai pakitusių ląstelių buvimą formavime.

Pacientams skiriamas naviko žymenų kraujo tyrimas ir biocheminė analizė, siekiant nustatyti sudėties pokyčius, kurie rodo gretutines ligas.

Gydymas

Terapijos kursą parenka gydantis gydytojas, atsižvelgdamas į diagnostikos rezultatus. Metastazių buvimas be naviko reikalauja specialaus požiūrio, išsamios situacijos analizės specialistų konsultacijos metu. Dažniausiai naudojama chemoterapija ir chirurgija.

Chemoterapija

Chemoterapiniai vaistai naudojami norint sulėtinti patologiškai pakitusių ląstelių plitimą. Veikliosios fondų medžiagos neigiamai veikia metastazavusius pažeidimus.

Vaistus, taip pat kursų skaičių ir trukmę pasirenka gydantis gydytojas, dažniau naudojamas kelių priemonių derinys. Chemoterapija skiriama prieš ir po operacijos. Baigus, atliekama reabilitacinė terapija. Vitaminų kompleksai naudojami imunitetui palaikyti ir komplikacijų rizikai sumažinti.

Terapija radiacija

Retais atvejais jis naudojamas esant metastazėms be pagrindinio dėmesio. Bet tokios priemonės leidžia neigiamai paveikti netipines ląsteles, sulėtinti jų plitimą ir augimą..

Kursų skaičių nustato gydytojas, remdamasis diagnostikos rezultatais. Po gydymo gali pasireikšti tam tikras panašus poveikis, nes radiacija neigiamai veikia sveikas ląsteles..

Chirurginė intervencija

Operacija siekiama pašalinti metastazes. Atsižvelgdamas į pažeidimo mastą, pažeidimų dydį ir vietą, chirurgas pašalina tik paveiktus audinius ar limfmazgius.

Tolesni veiksmai po gydymo

Liga kelia pavojų paciento gyvybei ir sveikatai, nes net po terapijos organizme gali likti patologiškai pakitusių ląstelių. Štai kodėl pacientams svarbu reguliariai lankytis pas specialistą, laikytis jo rekomendacijų ir reguliariai atlikti diagnostiką..

Dažnai pacientams kas šešis mėnesius skiriama rentgeno nuotrauka ar kompiuterinė tomografija. Kraujo analizei svarbu paaukoti kas 3-6 mėnesius. Tokios priemonės leidžia laiku nustatyti metastazavusius pažeidimus ir užkirsti kelią komplikacijų ir pasekmių vystymuisi..

Metastazės, atsirandančios be pagrindinio dėmesio, yra menkai suprantamos. Prognozė nustatoma tik po kompleksinio gydymo. Tai gali būti naudinga tik tuo atveju, jei terapija buvo atlikta laiku. Štai kodėl svarbu kasmet atlikti tyrimus ir, jei atsiranda nemalonių simptomų, susisiekite su specialistu..

Metastazės be pirminio židinio prognozės

Piktybinio naviko metastazės be nustatyto pirminio židinio - tai sąvoka, apimanti vėžio atvejus, pasireiškiančius metastazavusiais navikais, o pirminio židinio negalima nustatyti nei remiantis anamneze, nei tyrimo metu..

Įvairių autorių teigimu, tokie pacientai sudaro nuo 3 iki 15% vėžiu sergančių pacientų, kurie kreipėsi į medikus, o tarp vyrų piktybinio naviko metastazių diagnozė be nustatyto pirminio židinio įvyksta kiek dažniau nei tarp moterų..

Vidutinis vyrų amžius yra 51 metai ir moterų 52 metai. Dauguma pacientų, vyresnių nei 50 metų.

Pacientai, turintys metastazių be nustatyto pirminio židinio, atstovauja itin „margą“ grupę - tiek naviko lokalizacijos, paplitimo, tiek metastazavusio naviko morfologinės struktūros atžvilgiu. Visiems piktybiniams navikams, išskyrus metastazes su nenustatytu pirminiu židiniu, būdingas terminologinis tikrumas, visuotinai pripažinta klasifikacija-
tiek vidaus, tiek pagal TNM sistemą. Esant metastazėms be pagrindinio židinio, nėra panašių klasifikacijų.

Nors metastazės be nustatyto pirminio židinio savo kilme skiriasi nuo skirtingų organų, jų biologinis elgesys yra maždaug vienodas. Ši nosologinė forma atspindi agresyviausią piktybinių navikų tipą, kurio metastazės atsiranda ankstyviausiose vystymosi stadijose. Dėl didelio naviko nevienalytiškumo paprastai neįmanoma atskirti, kuris ląstelių klonas buvo metastazių šaltinis, nes prarandamas morfologinių požymių rinkinys, leidžiantis atskirti ląsteles pagal priklausymą organui..

Kadangi liga jau pirmosiose stadijose pasireiškia kaip metastazės, galime kalbėti apie pirminį apibendrintą procesą, kuris tuo metu, kai pacientas kreipiasi dėl medicininės pagalbos, paprastai peržengia vieno organo ribas. Šiuo metu nėra konkretesnio, visuotinai pripažinto piktybinio naviko metastazių etapo be nustatyto pirminio židinio.

Atsižvelgiant į metastazavusių pažeidimų vietą ir paplitimą, pacientai skirstomi į šias grupes:

1. Pacientai, turintys izoliuotus limfmazgių pažeidimus (pavienius ar kelis iš vieno kolektoriaus) - gimdos kaklelio, pažasties, kirkšnies, tarpuplaučio, retroperitoninio.

2. Pacientai, turintys izoliuotų organų ir audinių pažeidimų (pavienių ar daugybinių) - kaulų, plaučių, kepenų, minkštųjų audinių, smegenų ir nugaros smegenų ir kt..

3. Pacientai, turintys kelių limfmazgių surinkėjų pažeidimų, kartu pažeidę limfmazgius ir (arba) organus.

^ Klinikiniai ligos pasireiškimai yra nespecifiniai ir priklauso nuo metastazavusių pažeidimų židinių lokalizacijos ir naviko proceso paplitimo. Pirmasis simptomas dažniausiai yra periferinių limfmazgių dydžio padidėjimas. Bendrosios apraiškos: silpnumas, prakaitavimas, svorio kritimas, hipertermija yra labiau būdinga pažeidžiant organus - plaučius, kepenis. Kreipiantis į gydytoją, dažnai pasitaiko šių pokyčių: yra vienokių ar kitokių navikų formavimosi, skausmas, padidėjusios kepenys, kaulų skausmas, patologiniai lūžiai, kvėpavimo sutrikimai, svorio kritimas, neurologiniai sutrikimai.

Pacientų, kurių pirmasis naviko proceso pasireiškimas buvo metastazių atsiradimas, tyrimas yra sunki problema. Norint sukurti optimalią pirminio židinio diagnostikos paieškos taktiką ir įvertinti naviko proceso paplitimą, būtina vadovautis žiniomis apie limfogeninės ir hematogeninės metastazių kelius ir modelius, įvairių navikų metastazių proporciją į konkretų organą ir morfologinių tyrimų rezultatus..

Pacientų, sergančių metastazavusiais pažeidimais be nustatyto pirminio židinio, diagnostikos paieškos algoritmas apima keturis etapus:

1. Preliminarus bendrosios būklės diferenciacija ir įvertinimas.

2. Naviko pažeidimų paplitimo įvertinimas.

3. Medžiagos gavimas morfologiniams tyrimams.

4. Ieškokite pagrindinio dėmesio.

Tyrimo metu pacientas nuosekliai pereina visus etapus. Preliminarus vertinimas atliekamas remiantis paciento fizine apžiūra ir kartu pateiktų dokumentų tyrimu. Pacientai, kuriems pasireiškia naviko pažeidimai, tiriami kitame etape, išskyrus neišgydomus pacientus.

Reikėtų pažymėti, kad bendra paciento būklė yra svarbus veiksnys pasirenkant diagnostikos taktiką. Akivaizdu, kad sunkios būklės pacientui nėra prasmės atlikti išsamų tyrimą, nes daugeliu atvejų nėra vilties veiksmingai gydyti, net jei įmanoma nustatyti pirminį naviką - pacientui nebus taikomas agresyvus specialus gydymas. Esant tokiai situacijai, patartina atlikti diagnostikos programą, apimančią tik tris pirmuosius etapus, o ypač sunkiais atvejais simptominės terapijos klausimą reikėtų aptarti be tyrimo..

Antrajame etape, išanalizavus krūtinės ląstos rentgenogramos, pilvo ertmės, retroperitoninės erdvės ir mažojo dubens ultragarsinės tomografijos, skeleto ir limfmazgių radioizotopinio tyrimo, smegenų kompiuterinės tomografijos duomenis, įvertinamas metastazavusių pažeidimų paplitimas..

Atliekant tyrimą šiame etape galima nustatyti pirminį naviką. Šiuo atveju tolesnis gydymas yra tinkamas diagnozei nustatyti, o pacientas pašalinamas iš tolesnių tyrimų..

Trečiajame etape histogenetinė naviko priklausomybė nustatoma morfologiškai ištyrus medžiagą, gautą pradūrus arba atliekant naviko biopsiją. Pacientai skirstomi į grupes: nėra piktybinio augimo požymių; vėžio metastazės; limfoma; melanomos metastazės; piktybinio naviko metastazės, nenurodant histogenezės. Pirmosios grupės pacientai nėra tiriami. Jei nustatoma limfoma, tolesnį tyrimą ir gydymą atlieka hematologas. Pacientai, sergantys vėžio, melanomos, piktybinio naviko metastazėmis, nenurodydami histogenetinės priklausomybės, ir kiti reti piktybiniai navikai, turi būti tiriami kitame etape.

^ Morfologinis tyrimas yra reikšmingiausias ir turėtų būti atliktas kuo anksčiau. Gauti duomenys leidžia patvirtinti proceso piktybiškumą, nustatyti naviko histogenezę, ląstelių diferenciacijos laipsnį ir kartais numanomą pirminio naviko lokalizaciją, o tai labai palengvina pirminio židinio paiešką ir sumažina diagnostinių manipuliacijų skaičių..

^ Citologinis punktų metastazių tyrimas, kaip paprastesnis ir greitesnis, paprastai atliekamas prieš biopsiją, kurią atlikti reikia dėl to, kad reikia gauti išsamią informaciją apie naviko morfologinę struktūrą..

Medžiagos morfologiniams tyrimams gauti nėra sunku, jei pažeidžiami periferiniai limfmazgiai. Esant izoliuotai pažasties limfmazgių metastazei, kartu atliekant histologinį tyrimą, patartina ištirti naviko audinio receptoriaus būklę, nes šioje lokalizacijoje 60–80% atvejų pagrindinis dėmesys nustatomas pieno liaukoje. Jei navikas yra teigiamas estrogeno ir (arba) progesterono receptorių, specialų gydymą galima papildyti hormonų terapija. Pažeidus tarpuplaučio ar retroperitoninius limfmazgius, atliekama perkutaninė punkcija, kontroliuojama UST ar CT. Jei medžiagos nepakanka visapusiškam histologiniam tyrimui, gali būti aptartas torakoskopijos ar laparoskopijos su biopsija klausimas. Panaši taktika pateisinama, jei pažeidžiami krūtinės ir pilvo ertmės organai, pleuros, pilvaplėvės organai, retroperitoninės erdvės organai ir audiniai. Jei metastazės yra lokalizuotos kauluose, diagnostikos procedūrų seka yra tokia: punkcija, trepanobiopsija, atvira paveikto kaulo biopsija.

Kartu su standartinio histologinio tyrimo atlikimu imunohistocheminis tyrimas gali suteikti reikšmingą pagalbą apibrėžiant naviko charakteristikas ir išaiškinant histogenezę. Metodas nurodomas blogai diferencijuoto vėžio ir nediferencijuotų navikų atvejais, norint diagnozuoti chemosensityvius, potencialiai išgydomus navikus. Imunohistocheminis tyrimas padidina patologinės ataskaitos tikslumą dėl teisingesnio histogenezės apibrėžimo ar patikslinimo, ląstelių diferenciacijos krypties ir pirminio naviko priklausomybės organams. Gauti duomenys leidžia mums optimizuoti pirminio naviko paiešką ir kiekvienu konkrečiu atveju sukurti individualią gydymo taktiką.

Metastazės be pagrindinio dėmesio: prognozė, simptomai, stadijos, gydymas

Metastazės iš nenustatyto pirminio židinio.

Diagnozės patvirtinimas

Metastazės iš nenustatyto pirminio židinio nustatomos maždaug 15% pacientų, patekusių į onkologines įstaigas. Tokius pacientus apžiūrinčio gydytojo užduotys apima šiuos veiksmus:

  • atmesti galimą išgydyti vėžį, pavyzdžiui, gemalo ląstelių, limfomos ar skydliaukės vėžį;
  • nustatyti specifinius klinikinius sindromus, kurie numato atsaką į terapiją, pvz., į gimdos kaklelio limfmazgius išplitusią plokščių ląstelių karcinomą, kuri traktuojama kaip įprasta galvos ar kaklo naviko stadija;
  • atlikti tik tyrimus, kurie gali turėti įtakos gydymo pasirinkimui; pvz., kolonoskopija pacientams, neturintiems žarnyno obstrukcijos simptomų, tačiau sergantiems metastazavusia adenokarcinoma, kuri, matyt, yra lokalizuota apatiniame GI trakte, negali turėti įtakos gydymo pasirinkimui.

Prieš diagnozuojant metastazes iš nenustatyto pirminio židinio, svarbu atlikti šiuos veiksmus:

  • kruopščiai rinkti anamnezę, įskaitant šeimą;
  • išsami fizinė apžiūra, įskaitant makšties ir tiesiosios žarnos tyrimą, taip pat pieno liaukų tyrimas visiems pacientams;
  • atlikti būtinus papildomus tyrimus, įskaitant bent jau klinikinius ir biocheminius kraujo tyrimus, ultragarsą ir pilvo tomografiją;
  • kitų tyrimų paskyrimas, pavyzdžiui, naviko žymenų tyrimai, priklauso nuo naviko klinikinės eigos ypatumų; šių žymenų, ypač CA-125, CA-15-3, vėžio embriono antigeno, CA-19-9, vertė diagnozuojant ir tobulinant prognozę yra ribota;
  • aptarti paciento duomenis, įskaitant histologinio tyrimo rezultatus, konsultuojantis su įvairių sričių specialistais.

Imunohistocheminis tyrimas

Jis nurodomas tais atvejais, kai negalima atmesti lytinių ląstelių naviko ar 1imfomos.

Tyrimų rinkinyje nuo pat pradžių turėtų būti antikūnai prieš vėžinį morioninį antigeną, PSA, citokeratiną, vimentiną, bendrą leukocitų ir kitus antigenus. Pavyzdžiui, dažant leukocitų antigeną, vėžys gali būti atskiriamas nuo limfomos.

Estrogeno ir progestino receptorių tyrimas nurodomas tais atvejais, kai įtariama krūties vėžio metastazė.

Imunohistocheminis tyrimas ne visada gali išaiškinti pirminio naviko pobūdį, nes tik kai kurie naviko žymenys turi griežtą specifiškumą, pavyzdžiui, neuroendokrininiai žymenys ir hCG gali būti ne tik smulkialąstelinio plaučių vėžio ir lytinių ląstelių navikų, bet ir kitų navikų audiniuose..

Elektroninė mikroskopija

Padeda atskirti limfomą nuo vėžio.

Kartais nustatomi neuroendokrininiai navikai, melanoma ir blogai diferencijuotos sarkomos.

Genetinė analizė

Jo naudojimas yra ribotas.

Šiuo metu genetinė analizė gali nustatyti tik ribotą navikų skaičių, pvz., Ewingo sarkomą, rabdomiosarkomą, ne Hodžkino limfomas..

Limfmazgių ir pilvaplėvės metastazių diagnozė

Metastazės į limfmazgius atsiranda dažniau nei į vidaus organus ir kaulus.

Moterų pažasties limfmazgių metastazės

Adenokarcinomos nustatymas pažasties limfmazgiuose rodo latentinį krūties vėžį, net jei mamogramose nėra naviko požymių. Tokiais atvejais, atliekant įprastas mamogramas, nurodomas pieno liaukų MRT..

Iš biopsijos paimtas limfmazgis turėtų būti ištirtas dėl ER ir PR

Jei nėra tolimų metastazių, nurodomas naviko chirurginis iškirpimas arba pieno liaukos pašalinimas, po to atliekama radioterapija su chemoterapija arba be jos.

Ši pacientų kategorija laikoma potencialiai išgydoma.

Gimdos kaklelio limfmazgių metastazės

Jei gimdos kaklelio limfmazgiuose nustatomas plokščialąstelinis arba nediferencijuotas vėžys, pacientą turi apžiūrėti otorinolaringologas, atlikdamas nosies gleivinės, burnos ertmės ir gerklų ryklės biopsiją..

Jei reikia, į tyrimą galima įtraukti ir PET..

Radikali lokalizuota regioninė spindulinė terapija gali padidinti pacientų išgyvenamumą vidutiniškai iki kelerių metų, ypač jei metastazės pasireiškia tik viršutine gimdos kaklelio limfmazgių grupe..

Skydliaukės vėžys turi būti pašalintas atliekant imunohistocheminį tyrimą dėl limfmazgių preparatų tiroglobulinui nustatyti.

Metastazių nustatymas supraklavikuliniuose limfmazgiuose paprastai rodo išplitusį naviko procesą ir blogą prognozę.

Kirkšnies limfmazgių metastazės

Atlikus išsamų tyrimą, paprastai nustatomas pirminis navikas anorektaliniame regione ar lytiniuose organuose.

Tokiais atvejais nurodomas skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, proktoskopija ir varpos tyrimas vyrams arba moterų vulva, makštis ir gimdos kaklelis..

Gydymas paprastai apima kirkšnies limfmazgių iškirpimą ir kombinuotą chemoradioterapiją.

Taip pat reikėtų atmesti pirminį odos vėžį.

Vyrų retoperitoninės ir tarpuplaučio limfmazgių metastazės

Padidėjęs CG ir α-FP lygis rodo gemalo ląstelių naviko galimybę.

Esant blogai diferencijuotai adenokarcinomai, turinčiai ekstragonadalinės lokalizacijos gemalinių ląstelių naviko požymių, gydymas yra toks pat, kaip ir nonseminomos ekstragonadalinių lytinių ląstelių navikų atveju. Galimas gydymas.

Chemoterapija atliekama su bleomicinu, etopozidu ir cisplatina, kurie dažnai duoda gerų rezultatų, net jei histologiškai nepatvirtinta remisija ir padidėjęs naviko žymenų kiekis kraujo serume..

Moterų pilvaplėvės karcinomatozė

Esant difuziniam pilvaplėvės pažeidimui, kurį sukelia adenokarcinoma, 55% atvejų pirminis navikas yra lokalizuotas genitalijose (daugumoje pacientų, kiaušidėse)..

Kitiems pacientams kalbama apie pirminę pilvaplėvės karcinomatozę (dažniau moterims, turinčioms BRCA1 geno mutaciją), virškinimo trakto vėžį (ypač gleivinę adenokarcinomą) ir krūties vėžį..

CA125 antigeno kiekio nustatymas kraujo serume ir pilvo organų ultragarsas gali padėti diagnozuoti, nors šių tyrimų specifiškumas nėra pakankamai didelis.

Paliatyvus platinos gydymas gali padėti pacientams.

Esant didelei naviko audinio masei, citoredukcinė chirurgija kartais yra pateisinama.

Moterų naviko ascitas, net jei pagrindinis dėmesys nėra nustatytas, yra traktuojamas kaip išplitęs kiaušidžių vėžys. Tokiems pacientams dažnai pavyksta gerokai prailginti gyvenimą..

Kitos lokalizacijos metastazių diagnostika

Plaučių metastazės

Diagnozuokite remdamiesi rentgeno ir krūtinės ląstos KT. Su centrine naviko vieta nurodoma bronchoskopija su biopsija (normali ir teptuku). Jei bronchoskopijos metu auglio nematyti, tiriamas bronchų plovimas. Taip pat gali būti atliekama ultragarsu atliekama limfmazgių transbronchinė aspiracinė biopsija (pageidautina, kad dalyvautų citopatologas).

Jei navikas yra periferinis, perkutaninė biopsija atliekama vadovaujantis KT ar ultragarsu.

Skreplių analizės diagnostinė vertė yra maža. Jis naudojamas, jei bronchoskopija neįmanoma..

Imunohistochemija gali padėti nustatyti pirminį naviką. CK-7 antigenas būdingas plaučių ir krūties vėžio metastazėms, TTF-1 (paviršinio aktyvumo aktyvusis apoproteinas) - metastazėms plaučių vėžyje, pavyzdžiui, teigiamas vaisto dažymas CK-7 ir TTF-1 yra 94% specifinis pirminiam plaučių vėžiui.

PET gali būti naudojamas nustatyti naviko proceso stadiją, ypač jei pirminis navikas, tikėtina, yra lokalizuotas plaučiuose arba jei jo neaptiko KT..

Galvos ar kaklo plokščialąstelinė karcinoma, krūties, inkstų ir storosios žarnos vėžys dažniausiai metastazuoja į plaučius..

Vienkartinės metastazės paveikto plaučio rezekcija kartais žymiai prailgina paciento gyvenimą. Tai ypač būdinga metastazavus storosios žarnos ar inkstų vėžio plaučiuose..

Kepenų metastazės

Paprastai nustatoma ultragarsu arba KT.

Norint išsiaiškinti naviko proceso stadiją ir nustatyti pirminį naviką, reikia atlikti išsamų tyrimą.

Prieš pradedant gydymą, būtina ištaisyti kraujo krešėjimo parametrus, o po to atlikti biopsiją prižiūrint ultragarsui ar KT. Tai leidžia jums prognozuoti ir pasirinkti optimalią gydymo taktiką.

Kepenų rezekcija (dažnai po priešoperacinės chemoterapijos) kartais skiriama pavienėms metastazėms pacientams, sergantiems rezekciniu storosios žarnos vėžiu, nesant metastazių į kitus organus. Tokius pacientus dideliuose onkologiniuose centruose turėtų gydyti skirtingo profilio gydytojų komanda..

Jei bendra paciento būklė yra geresnė, nei galima tikėtis esant tam tikram naviko procesui, reikia atmesti neuroendokrininį naviką, pvz., Karcinoidą.

Dažniausiai virškinimo trakto ir krūties vėžys metastazuoja kepenis.

Kaulų metastazės

Esant metastazavusiems daugiausia kaulų pažeidimams vyrams, reikia nustatyti PSA kiekį kraujo serume. IV stadijos prostatos vėžyje biopsija, paimta iš kaulų naviko židinių, taip pat gali dėmėti PSA.

Jei kaulų biopsija atskleidžia adenokarcinomą, pirminis navikas gali būti plaučiuose, prostatoje, krūtyse, rečiau inkstuose ir skydliaukėje..

Smegenys

Metastaziniai navikai yra daugiausia smegenų navikų.

Prognozė dažnai priklauso nuo ekstrakranijinio naviko proceso paplitimo.

Dažniausios smegenų metastazės yra plaučių vėžys, krūties vėžys ir melanoma.

Pleuros efuzijos tyrimas

KT leidžia išsiaiškinti krūtinės ląstos limfmazgių dalyvavimo procese laipsnį, taip pat įvertinti pirminio ar metastazavusio plaučių ar pleuros naviko paplitimą..

Reikalinga pleuros efuzijos citologija.

Perkutaninė pleuros biopsija su CT arba be jos ar ultragarsinis tyrimas taikant vietinę nejautrą. Šio metodo jautrumas pleuros mezoteliomai yra mažas.

Torakoskopija yra jautresnis tyrimo metodas, ypač sergant vėžiniu pleuritu.

Kartais atliekama atvira pleuros biopsija.

Bronchoskopija retai padeda diagnozuoti, nebent krūtinės ląstos rentgenogramoje ar vaizde yra plaučių įsitraukimo požymių arba pacientas neturi klinikinių tokių pažeidimų pasireiškimų (pvz., Hemoptizė)..

Piktybinio naviko tikimybė padidėja šiais atvejais:

  • pagyvenęs pacientas:
  • buvęs rūkymas, ilgalaikis asbesto dulkių poveikis ir kiti rizikos veiksniai;
  • skystis pleuros ertmėje yra eksudatas.

Pleuros efuzijos onkologinės priežastys yra:

  • metastazavęs vėžys, pavyzdžiui, krūties ar plaučių vėžys;
  • limfoma;
  • mezoteliomą;
  • leukemija;
  • chilotoraksas;
  • Meigso sindromas (kiaušidžių fibroma, ascitas, hidrotoraksas);
  • paraproteinemija, pvz., susijusi su mieloma.

Diferencinė nežinomos pleuros ertmės priežasties diagnozė apima šias ligas:

  • infekcijos, tokios kaip bakterinė pneumonija, tuberkuliozė;
  • plaučių embolija;
  • uždegiminės ligos, tokios kaip sarkoidozė, pankreatitas.
  • medžiagų apykaitos sutrikimai, tokie kaip hipotirozė.

Jei pleuros ertmė yra transudatas, apsvarstykite kitos patologijos galimybę, visų pirma, stazinį širdies nepakankamumą, konstrikcinį perikarditą, hipoalbuminemiją, nefrozinį sindromą ir kt..

Metastazių priežastys be pagrindinio dėmesio

Neatrastą pirminį židinį greičiausiai vaizduoja auglys, turintis itin didelį metastazių potencialą. Kartais pirminis navikas (ypač melanoma) regresuoja. Pirminis navikas lieka nediagnozuotas ir maždaug 25% atvejų po skrodimo.

Neaptikto pirminio židinio metastazių pobūdis dažnai skiriasi nuo diagnozuoto pirminio naviko. Pavyzdžiui, plaučių vėžys, jei jis nustatomas, metastazuoja kaulą 10 kartų dažniau nei tada, kai jis yra latentinis.

Vidutinis asmenų, kuriems diagnozuotos metastazės iš nenustatyto pirminio židinio, amžius yra 60 metų. 70 metų ir vyresniems žmonėms tokios metastazės yra trečias pagal dažnumą navikas. Jaunesni nei 40 metų jie diagnozuojami retai..

Daugumos tyrimų duomenimis, vidutinis išgyvenamumas yra 1 miškas. Tačiau kai kuriais atvejais pacientai gyvena ilgiau, o gydytojų užduotis yra užregistruoti tokius atvejus..

Neaptikto pirminio židinio metastazių diagnozė apima daugelį skirtingos lokalizacijos ir skirtingų biologinių savybių pirminių navikų.

Remiantis šviesos mikroskopijos duomenimis, galima išskirti penkias dideles grupes, kurios nustato tolesnės paieškos kryptį:

  • adenokarcinoma (60-70%);
  • blogai diferencijuotas vėžys (20–30 proc.), kurį galima supainioti su seminoma, amelanozine melanoma ir plokščialąstelinėmis karcinomomis;
  • nediferencijuotas vėžys (

Piktybinių navikų metastazės be nustatyto pirminio židinio. Klinikinės rekomendacijos.

Piktybinių navikų metastazės be nustatyto pirminio židinio

  • Rusijos onkologų asociacija

Turinys

  • Raktažodžiai
  • Santrumpų sąrašas
  • Terminai ir apibrėžimai
  • 1. Trumpa informacija
  • 2. Diagnostika
  • 3. Gydymas
  • 4. Reabilitacija
  • 5. Prevencija ir ambulatorinis stebėjimas
  • Medicininės priežiūros kokybės vertinimo kriterijai
  • Literatūros sąrašas
  • A1 priedėlis. Darbo grupės sudėtis
  • A2 priedėlis. Gairių rengimo metodika
  • B priedas. Pacientų valdymo algoritmai
  • B. Priedas. Informacija pacientams

Raktažodžiai

  • Piktybinių navikų metastazės be nustatyto pirminio židinio
  • Metastazės
  • Sisteminė chemoterapija

Santrumpų sąrašas

HPO - nustatytas pagrindinis dėmesys

KT - kompiuterinė tomografija

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

PSA - prostatos specifinis antigenas

PET - pozitronų emisijos tomografija

PET-CT - pozitronų emisijos tomografija kartu su CT

CEA - vėžio embriono antigenas

Ultragarsas - ultragarsinis tyrimas

HCG - žmogaus chorioninis gonadotropinas

Terminai ir apibrėžimai

Nauji terminai ir apibrėžimai gairėse nenaudojami.

1. Trumpa informacija

1.1 Apibrėžimas

Piktybinio naviko metastazės be nustatyto pirminio židinio (VPO) yra liga, pasireiškianti metastazavusiais navikais, o pirminio židinio negalima nustatyti nei remiantis anamneze, nei tiriant [13]..

1.2 Etiologija ir patogenezė

Dėl didelio naviko heterogeniškumo paprastai neįmanoma nustatyti, kuris ląstelių klonas buvo metastazių šaltinis, nes prarandamas morfologinių požymių rinkinys, leidžiantis atskirti ląsteles pagal priklausymą organui [1, 2,3]. Vidutiniškai pirminis šaltinis per gyvenimą nustatomas tik 25% pacientų. 15–20% atvejų pagrindinis dėmesys nėra nustatomas net skrodimo metu [4, 5]. Nors metastazės be HPO savo kilme skiriasi nuo skirtingų organų, jų biologinis elgesys yra maždaug vienodas. Dažnai jiems būdinga atsitiktinė, netipinė lokalizacija (tai yra neregioninių limfmazgių nugalėjimas), taip pat greitas proceso progresavimas ankstyviausiose vystymosi stadijose.

1.3 Epidemiologija

Įvairių autorių teigimu, pacientai, sergantys metastazėmis be VPO, sudaro nuo 3 iki 5% vėžiu sergančių pacientų, kurie kreipėsi į gydytojus pagalbos [6, 7, 8]. Navikai be HPO užima 7 vietą pagal pasireiškimo dažnumą ir 4 vietą mirtingumo struktūroje tarp visų piktybinių navikų [5, 9, 10].

Vyrams ir moterims navikai be HPO pasireiškia maždaug tuo pačiu dažniu. Didėjant amžiui, dažnio kreivė staigiai pakyla ir pasiekia piką iki 65 metų [4, 7, 11].

1.4 TLK 10 kodavimas

Netinkamai apibrėžtų, antrinių ir nepatikslintų vietų piktybiniai navikai (C76 – C80):

Piktybinis navikas kitose ir blogai apibrėžtose vietose (C76):

C76.0 - galva, veidas ir kaklas;

C76.1 - krūtinė;

C76.4 - viršutinė galūnė;

C76.5 - apatinė galūnė;

C76.7 - kitos nenurodytos vietos;

C76.8 - kitų ir netiksliai nurodytų lokalizacijų nugalėjimas, peržengiant vieną ar daugiau aukščiau nurodytų lokalizacijų.

Antrinė ir nepatikslinta piktybinė limfmazgių navika (C77):

C77.0 - galvos, veido ir kaklo limfmazgiai;

C77.1 - intratorakaliniai limfmazgiai;

C77.2 - vidiniai pilvo ertmės limfmazgiai;

C77.3 - pažasties ir krūtinės ląstos limfmazgių viršutinės galūnės limfmazgiai;

C77.4 - kirkšnies ir apatinių galūnių limfmazgiai;

C77.5 - intrapelviniai limfmazgiai;

C77.8 - kelių vietų limfmazgiai;

C77.9 - nepatikslintos lokalizacijos limfmazgiai;

Antrinė piktybinė kvėpavimo ir virškinimo organų navika (C78):

C78.0 - antrinė piktybinė plaučių navika;

C78.1 - antrinė piktybinė tarpuplaučio navika;

C78.2 - antrinė piktybinė pleuros navika;

C78.3 - kitų ir nepatikslintų kvėpavimo organų antrinė piktybinė navika;

C78.4 - antrinė piktybinė plonosios žarnos navika;

C78.5 - antrinė piktybinė storosios žarnos ir tiesiosios žarnos navika;

C78.6 - antrinė piktybinė retroperitoninės erdvės ir pilvaplėvės navika;

C78.7 - antrinė piktybinė kepenų navika;

C78.8 - kitų ir nepatikslintų virškinimo organų antrinė piktybinė navika;

Antrinė piktybinė kitų vietų navika (C79):

C79.0 - antrinė piktybinė inkstų ir inkstų dubens navika;

C79.1 - antrinė piktybinė šlapimo pūslės, kitų ir nepatikslintų šlapimo organų navika;

C79.2 - antrinė piktybinė odos navika;

C79.3 - antrinė piktybinė smegenų ir smegenų dangalų navika;

C79.4 - antrinė piktybinė navika kitų ir nepatikslintų nervų sistemos dalių;

C79.5 - antrinė piktybinė kaulų ir kaulų čiulpų navika;

C79.6 - antrinė piktybinė kiaušidės navika;

C79.7 Antrinė piktybinė antinksčių navika;

C79.8 - kitų nurodytų lokalizacijų antrinė piktybinė navika;

Piktybinis navikas be lokalizacijos (C80).

1.5 Klasifikacija

Visiems piktybiniams navikams būdingas terminologinis tikrumas, visuotinai pripažintų klasifikacijų buvimas tiek namuose, tiek pagal TNM sistemą. Metastazių be pirminio židinio atveju nėra panašių klasifikacijų, nes pacientai, sergantys metastazėmis be HPO, yra ypač margi - tiek naviko lokalizacijos, paplitimo, tiek morfologinės metastazių struktūros atveju..

Pagal histologinę VPO naviko struktūrą, remiantis ESMO (2015) rekomendacijomis, patartina suskirstyti į šias grupes [12]:

1) labai diferencijuotos ir vidutiniškai diferencijuotos adenokarcinomos;

2) blogai diferencijuotos karcinomos;

3) plokščialąstelinė karcinoma;

4) nediferencijuotas navikas;

5) vėžys su neuroendokrinine diferenciacija.

Inscenizacija.

Kadangi liga ankstyvosiose stadijose pasireiškia metastazėmis, galime kalbėti apie pirminį apibendrintą procesą, kuris tuo metu, kai pacientas kreipiasi dėl medicininės pagalbos, paprastai peržengia organo ribas. Konkrečiau, visuotinai pripažinta piktybinio naviko metastazių stadija be VPO šiuo metu neegzistuoja.

Atsižvelgiant į metastazavusių pažeidimų vietą ir paplitimą, pacientai skirstomi į grupes [13]:

1. Pacientai, turintys izoliuotus limfmazgių pažeidimus (pavienius ar kelis per vieną kolektorių) - gimdos kaklelio, pažasties, kirkšnies, tarpuplaučio, retroperitoninio;

2. Pacientai su izoliuotais organų ir audinių pažeidimais (pavieniais ar daugybiniais) - kaulais, plaučiais, kepenimis, minkštaisiais audiniais, smegenimis ir kt.;

3. Pacientai, turintys kelių limfmazgių surinkėjų pažeidimų, kartu pažeidę limfmazgius ir (arba) organus.

2. Diagnostika

Pacientų, sergančių metastazavusiais pažeidimais be VPO, diagnostikos algoritmas apima keturias kryptis: preliminarus diferenciacija ir bendrosios būklės įvertinimas, naviko pažeidimų paplitimo įvertinimas, medžiagos gavimas morfologiniam tyrimui, pirminio židinio paieška.

Reikėtų pažymėti, kad bendra paciento būklė yra svarbus veiksnys pasirenkant diagnostikos taktiką. Akivaizdu, kad sunkios būklės pacientui nėra prasmės atlikti išsamų tyrimą, nes daugeliu atvejų nėra vilties veiksmingai gydyti, o ypač sunkiais atvejais simptominės terapijos klausimą reikėtų aptarti be tyrimo..

2.1 Skundai ir anamnezė

  • Rekomenduojama atlikti išsamų paciento skundų ir anamnezės rinkimą, siekiant nustatyti veiksnius, kurie gali turėti įtakos gydymo taktikos pasirinkimui [6, 7, 12, 13, 17, 24].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

2.2 Fizinė apžiūra

  • Rekomenduojama atlikti išsamų fizinį tyrimą, įskaitant visos odos ir matomų gleivinių tyrimą, visų prieinamų limfmazgių, skydliaukės, pieno liaukų, pilvo organų grupių apčiuopą, skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, ginekologo (moterų) tyrimą, išorinių lytinių organų tyrimą, sėklidžių palpaciją ( vyrai), mitybos būklės įvertinimas [6, 13].

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

Pastabos: Kai pacientai kreipiasi į gydytoją, dažnai pasitaiko šių pokyčių: auglio susidarymas, skausmas, padidėjusios kepenys, kaulų skausmas, patologiniai lūžiai, kvėpavimo sutrikimai, svorio kritimas, neurologiniai sutrikimai. Klinikinės ligos apraiškos yra nespecifinės ir priklauso nuo metastazavusių pažeidimų židinių lokalizacijos ir naviko proceso paplitimo. Pirmasis simptomas dažniausiai yra periferinių limfmazgių dydžio padidėjimas. Bendrosios apraiškos: silpnumas, prakaitavimas, svorio kritimas, hipertermija yra labiau būdinga pažeidžiant organus - plaučius, kepenis.

2.3 Laboratorinė diagnostika

  • Rekomenduojama atlikti išsamius klinikinius ir biocheminius kraujo tyrimus, kraujo krešėjimo sistemos tyrimą, šlapimo analizę [7, 13, 18, 20].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

  • Rekomenduojama atlikti naviko žymenų PSA (vyresni nei 40 metų vyrai), CA-125 (moterys), alfa-fetoproteinų (AFP), chorioninio gonadotropino (hCG), vėžio embriono antigeno (CEA), CA 19.9, NCE, S100, kraujo tyrimus..

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Pastabos: naviko žymenų nustatymas kraujo serume tam tikrais atvejais yra labai naudingas ieškant pirminio židinio, todėl būtina nustatyti grupę, nes net vieno iš naviko žymenų nebuvimas gali neigiamai paveikti teisingą rezultatų aiškinimą. Beveik visų naviko žymenų nustatymas atskirai neteikia tikslios informacijos, išskyrus atvejus, kai jų vertės yra labai didelės. Taigi CEA dėl nepakankamo specifiškumo gali būti vidutiniškai padidėjusi sergant daugeliu ligų, tačiau jei tuo pačiu metu padidėja CA15.3 lygis, galima daryti prielaidą, kad pirminio naviko lokalizacija yra pieno liaukoje, NCE plaučiuose ir CA 19.9 virškinimo trakte. CA125 gali būti siejamas ne tik su diagnoze: kiaušidžių vėžiu, bet ir su bet kokios etiologijos ascitu ar hidrotoraksu. Taip pat specifiniai yra PSA - prostatos antigenas (specifiškumas vyrų prostatos vėžiui - 85–90%), AFP - ne epitelinių sėklidžių navikų, gemalo ląstelių navikų, pirminio kepenų vėžio žymuo (didelis reprezentatyvumas - 96% diferencinėje diagnozėje tarp metastazavusios kepenų ligos ir hepatoceliuliozės). karcinoma), hCG - chorioninis gonadotropinas - lytinių ląstelių navikų žymeklis, S100 - gali reikšti galimą metastazinę melanomą [14, 15].

2.4 Instrumentinė diagnostika

  • Rekomenduojama rentgeno nuotrauka krūtinėje [2, 6, 7, 12, 13, 17, 24].

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Rekomenduojama atlikti pilvo organų, retroperitoninio tarpo, mažojo dubens, periferinių limfmazgių ultragarsinį tyrimą (JAV) [6, 7, 12, 13, 17, 20].

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Osteosintigrafiją rekomenduojama atlikti įtarus metastazavusius kaulų pažeidimus [13, 14, 20].

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Rekomenduojama atlikti citologinį metastazavusių punktų tyrimą

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

Komentarai: atliekant citologinį metastazių be HPO tyrimą, dažniausiai pasitaiko: vidutiniškai diferencijuota arba labai diferencijuota adenokarcinoma 50% atvejų, blogai diferencijuota ar nediferencijuota adenokarcinoma ar vėžys - 30%, plokščialąstelinė karcinoma 15% pacientų ir nediferencijuotas navikas - 5% pacientų [16, 17]. Rečiau nustatomi navikai su neuroendokrinine diferenciacija, melanoma, limfomos, gemalo ląstelių navikai, sarkomos, embriono vėžys..

  • Histogenetinę naviko tapatybę rekomenduojama nustatyti atliekant morfologinį medžiagos, gautos punkcijos ar biopsijos būdu, tyrimą..

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Komentarai: Morfologinis tyrimas yra reikšmingiausias ir turėtų būti atliktas kuo anksčiau. Gauti duomenys leidžia patvirtinti proceso piktybiškumą, nustatyti naviko histogenezę, ląstelių diferenciacijos laipsnį ir kartais numanomą pirminio naviko lokalizaciją, o tai labai palengvina pirminio židinio paiešką ir sumažina diagnostinių procedūrų skaičių. Šiame etape pacientai skirstomi į grupes: nėra piktybinio augimo požymių; vėžio metastazės; limfoma; melanomos metastazės; piktybinio naviko metastazės, nenurodant histogenezės. Pirmosios grupės pacientai nėra tiriami. Jei nustatoma limfoma, tolesnį tyrimą ir gydymą atlieka hematologas.

Pagal histologinę naviko struktūrą be HPO, remiantis ESMO (2015) rekomendacijomis, patartina suskirstyti į šias grupes: labai diferencijuotos ir vidutiniškai diferencijuotos adenokarcinomos; blogai diferencijuotos karcinomos; suragėjusių ląstelių karcinoma; nediferencijuotas navikas; vėžys su neuroendokrinine diferenciacija. Tokia pacientų diferenciacija leidžia ateityje sukurti optimalų paciento gydymo režimą [12]..

  • Rekomenduojamas imunohistocheminis metodas [18, 19, 20].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Pastabos: imunohistocheminis metodas padidina patologinio tyrimo tikslumą dėl teisingesnio histogenezės apibrėžimo ar patikslinimo, ląstelių diferenciacijos krypties ir pirminio naviko priklausomybės organams. Pacientams, kuriems yra metastazių be aiškių morfologinių liaukų (adenogeninių), neuroendokrininių ar plokščiųjų ląstelių diferenciacijos požymių, pagrindinė papildomų tyrimo metodų užduotis yra išaiškinti naviko histogenezę (tiksliau nustatyti naviko ląstelių diferenciacijos kryptį)..

2.5 Papildoma diagnostika

  • Krūtinės, pilvo ertmės kompiuterinę tomografiją (KT) rekomenduojama atlikti su intraveniniu kontrastu [12, 18, 21, 23].

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Jei įtariamas metastazavęs smegenų pažeidimas, rekomenduojama atlikti smegenų CT / magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) su intraveniniu kontrastu [12, 17, 24].

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Įtarus metastazes pagal KT ar MRT, pozitronų emisijos tomografiją kartu su KT (PET-KT) rekomenduojama atlikti tais atvejais, kai jų patvirtinimas iš esmės keičia gydymo taktiką [21, 22, 23]..

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

Pastabos: PET-CT naudojimas daugybėje metastazių kartais neduoda norimo rezultato, nes sunku atskirti pirminį naviką nuo metastazių. Mažas 19F-FDG metabolinis aktyvumas taip pat būdingas bronchoalveoliniam vėžiui, kepenų ląstelių karcinomai, inkstų vėžiui, karcinoidui, blogai diferencijuotam ir kai kuriems kitiems navikams. Pagal 2016 m. NCCN gaires PET-CT nerekomenduojamas kaip pagrindinis diagnostinis tyrimas [18]. Tačiau šio tipo tyrimams yra palankūs pogrupiai: tai nedaug arba pavienės metastazės, taip pat plokščialąstelinės karcinomos metastazės gimdos kaklelio limfmazgiuose. Šiems pacientams PET-CT gali pakeisti gydymo taktiką 30-35% atvejų..

  • Skenavimo metu rekomenduojama atlikti rentgenogramą iš kaulų radiofarmacinio preparato kaupimosi vietose [13, 14, 20]..

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Rekomenduojama atlikti mamografiją [12, 13, 18].

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Rekomenduojama atlikti pieno liaukų MRT [12, 13, 18].

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Rekomenduojama atlikti ENT tyrimą [6, 13, 15, 22].

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Rekomenduojama atlikti endoskopinius tyrimus: epifaringoskopiją, fibrobronchoskopiją, fibroezofagogastroduodenoskopiją, fibrokolonoskopiją [6, 13, 18, 12]..

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Pastabos: endoskopiniai tyrimo metodai atliekami atsižvelgiant į nusiskundimus, simptomus ir laboratorinių tyrimų rezultatus.

  • Rekomenduojama atlikti biopsiją prižiūrint ultragarsui / KT, jei yra įtarimas dėl KT ar MRT metastazių tais atvejais, kai jų patvirtinimas iš esmės keičia gydymo taktiką [1, 2, 3, 6, 10, 12, 13, 17, 24].

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Rekomenduojama atlikti vaizdo laparoskopiją [6, 13, 18].

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

  • Rekomenduojama atlikti videotorakoskopiją [6, 13, 18].

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

Pastabos: morfologiniam tyrimui gauti medžiagą periferiniams limfmazgiams nėra sunku. Pažeidus tarpuplaučio ar retroperitoninius limfmazgius, perkutaninė punkcija atliekama kontroliuojant ultragarsu arba KT. Jei medžiagos nepakanka visapusiškam histologiniam tyrimui, gali būti aptartas torakoskopijos ar laparoskopijos su biopsija klausimas. Panaši taktika pateisinama, jei pažeidžiami krūtinės ir pilvo ertmės organai, pleuros, pilvaplėvės organai, retroperitoninės erdvės organai ir audiniai. Jei metastazės yra lokalizuotos kauluose, diagnostikos procedūrų seka yra tokia: punkcija, trepanobiopsija, atvira paveikto kaulo biopsija.

3. Gydymas

Kadangi pagrindinis dėmesys lieka nežinomas, bet kokį atliktą gydymą galima pavadinti „radikaliu“ tik sąlygiškai. Todėl šios taktikos kategorijos gydymo taktikos pasirinkimas yra problema, kurią kiekvienu atveju galima išspręsti individualiai. Terapinė taktika visų pirma nustatoma atsižvelgiant į bendrą paciento būklę, metastazių lokalizaciją, naviko proceso paplitimą, metastazavusio naviko morfologinę struktūrą, prisiimtą pirminio židinio lokalizaciją..

Neseniai buvo vykdomos programos, skirtos terapinei taktikai kurti ne remiantis tariama pagrindinio židinio lokalizacija, o atsižvelgiant į naviko biologines savybes, o tai leis individualizuoti gydymą ir plačiau taikyti tikslinę terapiją. Įrodyta, kad vidutinė gyvenimo trukmė pacientų, gydomų specialiu gydymu, yra žymiai didesnė nei tų, kurių gydymas apsiribojo simptominiu gydymu. Geriausi penkerių metų išgyvenamumo rezultatai buvo pacientams, kuriems buvo izoliuotos kirkšnies, pažasties ir gimdos kaklelio limfmazgių metastazės ir kuriems buvo skirtas specialus gydymas..

Chirurginis gydymo metodas pacientams, sergantiems piktybinio naviko be VPO metastazėmis, nėra radikalus ir gali būti naudojamas izoliuotiems limfmazgių pažeidimams, kuriuos galima pašalinti grupei, ir kai kuriais atvejais pavienių organų pažeidimams; limfadenektomija arba metastazių pašalinimas su organo rezekcija. Be to, chirurginė intervencija yra įmanoma simptominiu tikslu..

Spindulinė terapija, jei neįmanoma naudoti chirurginio metodo, gali būti nurodoma izoliuotiems limfmazgių pažeidimams ar organui, kurio navikas gali būti jautrus radiacijai. RT galima naudoti simptominiais tikslais..

Kadangi nepaaiškinamos pirminės lokalizacijos navikas rodo platinamą procesą, vaistų gydymas yra pagrindinis gydymo metodas. Gydymas yra individualizuotas, remiantis visais turimais klinikiniais ir morfologiniais duomenimis. Lemiamą reikšmę turi naviko morfologinės savybės ir galimas jautrumas tam tikriems vaistams. Jei nustatomos atitinkamos naviko mutacijos, gali būti taikoma tikslinė terapija. Atskirų pažeidimų atvejais chemoterapijos derinimas su chirurginiais ir radiacijos metodais leidžia pasiekti žymiai geresnių rezultatų..

Rusijos onkologų ir chemoterapeutų profesinės draugijos (RUSSCO) ir Europos medicinos onkologijos draugijos (ESMO) rekomendacijose kiekvienu konkrečiu atveju pacientą siūloma priskirti vienai ar kitai grupei, atsižvelgiant į naviko pažeidimo paplitimą ir naviko morfologinę struktūrą, o tai atitinka ligą, dėl kurios žinoma pirminio naviko lokalizacija. [12.24].

3.1 Plokščiųjų ląstelių karcinomos metastazės galvos ir kaklo limfmazgiuose be nustatyto pirminio židinio

  • Rekomenduojama limfmazgių lokalių pažeidimų atveju - limfadenektomija, po kurios atliekama chemoterapija pagal plokščialąstelinės karcinomos gydymo standartus, lokalizuojant pagrindinį židinį galvos ir kaklo organuose ir audiniuose (paklitakselis 175 mg / m2 IV dieną 1 dieną, cisplatina 100 mg / m2 / 1 dieną, fluorouracilas 500 mg / m2 IV po 1–5 dienų arba docetakselis 75 mg / m2 į veną 1 dieną, cisplatina 75 mg / m2 į veną 1 dieną, fluorouracilas 750 mg / m2 / per 1-5 dienas) [6, 13, 24].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

  • Chemoterapijos terapija yra rekomenduojama tuo atveju, jei neįmanoma „radikaliai“ pašalinti limfmazgių, kuriuos paveikė metastazės [6, 12, 13, 18, 24].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

3.2 Moterų vėžio metastazės pažasties limfmazgiuose

  • Rekomenduojama atlikti pažasties limfadenektomiją [6, 7, 13, 18, 20, 24].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

  • Rekomenduojama spindulinė terapija [6, 12, 13, 18, 24].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

Pastabos: esant abejotinam limfadenektomijos radikalumui arba neįmanoma jo atlikti dėl naviko pažeidimų paplitimo, pažasties ir gimdos kaklelio-viršsublavijos zonoms taikoma spindulinė terapija..

3.3 Moterų pilvaplėvės karcinomatozė

  • Terapija buvo rekomenduojama pagal išplitusio kiaušidžių vėžio gydymo algoritmus [6, 13, 18, 24]:
  • citoredukcinės operacijos;
  • chemoterapija: paklitakselis + karboplatina ± bevacizumabas ± i / peritoninė chemoterapija.

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

Pastabos: paprastai ligos eiga atitinka kiaušidžių vėžį, todėl gydymas vaistais atliekamas pagal panašias schemas.

3.4 Nediferencijuotos / blogai diferencijuotos karcinomos metastazės, kuriose vyrauja ašiniai limfmazgiai (gimdos kaklelio, tarpuplaučio, retroperitoninio)

  • Terapija buvo rekomenduojama pagal lytinių ląstelių navikų gydymo algoritmus - chemoterapija, pagrįsta platinos preparatais [12, 18].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Pastabos: liga pasroviui atitinka gemalo ląstelių navikus. Būtina atkreipti dėmesį į AFP, hCG, laktato dehidrogenazės (LDH) kiekį.

3.5 Blogai diferencijuotos neuroendokrininės karcinomos metastazės

Šios grupės pacientų ligos eiga atitinka mažų ląstelių plaučių vėžį.

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

3.6 Labai diferencijuotos, mažo proliferacinio aktyvumo neuroendokrininės karcinomos metastazės

  • Terapija buvo rekomenduojama pagal neuroendokrininio vėžio gydymo algoritmus [18]..

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Pastabos: ligos eiga labiausiai atitinka virškinamojo trakto neuroendokrininius navikus, todėl gydymas atliekamas pagal panašias schemas, siūlomas pacientams, sergantiems šios lokalizacijos navikais, gydyti.

3.7 Vyrų skelete esančios adenokarcinomos osteoblastinės metastazės

  • Terapija buvo rekomenduojama pagal išplitusio prostatos vėžio gydymo algoritmus [18].

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

3.8 Aukščiau išvardytų grupių neatitinkantis metastazinis pažeidimas

Paprastai mes kalbame apie išplitusią naviko procesą. Patenkinamos būklės pacientams gali būti paskirtas gydymas vaistais.

  • Rekomenduojama naudoti mažiausiai toksiškas, lengvai toleruojamas chemoterapijos schemas. Vaistų pasirinkimas pagrįstas pirminio židinio, prisiimto tam tikram pacientui, lokalizavimu arba dažniausiai paslėptomis pirminio naviko lokalizacijomis plaučių ir virškinamojo trakto organuose. Patartina atlikti simptominį gydymą [6, 12, 13, 18, 24].

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

Pastabos: visose grupėse gydymo efektyvumas vertinamas po 6-8 savaičių. Terapija tęsiama tol, kol bus pasiektas maksimalus efektas, pridėjus 2 poveikio stiprinimo ciklus. Radiacijos poveikis pacientams, neturintiems VPO, gali būti taikomas, kai naudojant standartinę ar stereotaksinę radioterapiją neįmanoma radikaliai pašalinti naviko ar limfmazgių konglomerato paliatyviu ar radikaliu tikslu..

4. Reabilitacija

  • Rekomenduojama atlikti reabilitaciją, daugiausia dėmesio skiriant paciento reabilitacijos po chirurginių intervencijų ir (arba) chemoterapijos principams [6, 18].

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

5. Prevencija ir ambulatorinis stebėjimas

  • Pacientams, kuriems yra piktybinio naviko metastazių be APO, rekomenduojama stebėti ambulatoriškai nuo 3 iki 6 mėnesių. Dinamiškai stebint galima nustatyti pirminį naviką, kuris leis tiksliau gydyti [6, 12, 13, 18, 24]. Apklausos apimtis:
  1. Istorija ir fizinė apžiūra;
  2. Kraujo tyrimas dėl naviko žymenų (jei jie iš pradžių padidėjo) pirmuosius 2 metus kas 3 mėnesius, o kitus 3 metus - kas 6 mėnesius;
  3. Pilvo ir dubens organų ultragarsas kas 3-6 mėnesius, atsižvelgiant į progresavimo riziką;
  4. Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka kas 6 mėnesius;
  5. KT krūtinės ląstos ir pilvo tyrimas su intraveniniu kontrastu kas 6 mėnesius.

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

Pastabos: stebėjimo užduotis yra ankstyvas ligos progresavimo nustatymas, siekiant anksti pradėti chemoterapiją ar chirurginį rezekcinių metastazių židinių ir pasikartojančių navikų gydymą, taip pat nustatyti pagrindinį židinį.

Medicininės priežiūros kokybės vertinimo kriterijai

Kokybės kriterijai

Įrodymų pasitikėjimo lygis

Rekomendacijų stiprumas

Atlikta chirurginė intervencija

Anestezija buvo atliekama atsižvelgiant į operacijos apimtį ir paciento būklės sunkumą

Pakartotinių chirurginių intervencijų stoka hospitalizuojant

Buvo atliktas pašalintų audinių preparato morfologinis tyrimas (operacijos metu

Atlikta perioperacinė antibiotikų profilaktika (pacientams, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas)

Tromboembolinių komplikacijų nebuvimas hospitalizuojant (su operacija)

Kraujavimo nebuvimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (operacijos metu)

Baigė 1 adjuvantinės chemoterapijos kursą ne vėliau kaip per 28 dienas nuo operacijos momento ir nesant medicininių kontraindikacijų

Literatūros sąrašas

    1. Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS ir kt. Nežinoma pirminė klinikinė onkologija. Čerčilis Livingstonas. NY 1995; p1833-1845;
    2. Leonardas RJ, Nystromas JS. Pacientų, kurių pirminė vieta nežinoma, diagnozavimas. Seminas Oncolas 1993; 20: 244-250;
    3. Nystrom JS, Weiner JM, Heffelfinger-Juttner J. Nežinomo pirminio vėžio metastazinis ir histologinis pristatymas. Seminas Oncol 1997; 4: 53-58
    4. Hillen HF. Nežinomų pirminių navikų apžvalga. Postgrad Med J 2000; 76: 690-3.
    5. Pentheroudakis G, Briasoulis E, Pavlidis N. Nežinomos pirminės vietos vėžys: nėra pirminės ar biologijos. Onkologas 2007; 12: 418-425
    6. Vėžys be nustatyto pirminio židinio. - Knygoje: Europos medicinos onkologijos draugijos (ESMO) minimalios klinikinės rekomendacijos. Maskva 2010 m., Rusijos onkologijos centro leidybos grupė N.N.Blokhina RAMS, p. 348-353
    7. Bugat R, Bataillard A, Lesimple T ir kt. Standartų, variantų ir rekomendacijų, susijusių su pacientų, sergančių nežinoma pagrindine karcinoma, gydymo santrauka (2002). Br J Vėžys 2003; 89 (1 priedas): S59 - S66
    8. Blaszyk H, Hartmann A, Bjornsson J. Nežinomų pirminių vėžys: klinikopatologinės koreliacijos. APMIS 2003; 111: 1089-1094.
    9. Pavlidis N, Fizazi K. Nežinomos pirminės karcinomos. Crit Rev Oncol Hematol 2009; 69: 271-278
    10. Pavlidis N, Pentheroudakis G. Nežinomos pirminės vietos vėžys: reikia atsakyti į 20 klausimų. Ann Oncol 2010; 21 (7): 303-307
    11. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Vėžio statistika, 2012. CA Cancer J Clin 2012; 62: 10-29..
    12. Fizazi K., Greco F. A., Pavlidis N., Daugaard G., K. Nežinomos pirminės vietos vėžys: ESMO klinikinės praktikos gairės diagnozei, gydymui ir tolesniam gydymui. Ann Oncol (2015) 26 (5 priedas): v133-v138.
    13. Komarovas I.G., Komovas D.V. Piktybinių navikų metastazės be nustatyto pirminio židinio VKN.: Onkologija: praktinis gydytojo vadovas. Red. I.V. Poddubnaja M.: „MEDpress-inform“, 2009, s750-757
    14. Foggi P. Nežinomos pirminės vietos vėžys // Clin. Ter., 1999, Nr. 50, R.301-306
    15. Haskell C.M., Cochran A.J., Barsky S.H., Steckel R.J. Nežinomos kilmės metastazės. // Valiuta. Probl. Vėžys, 1999, Nr. 12, p.5-58.
    16. Chorost MI, Lee MC, Yeoh CB. Nežinomas pirminis. J Surgas Oncolas 2004; 87: 191-203
    17. Varadbachary GR, Abbruzzese JL, Lenz R. Nežinomo pirminio vėžio diagnostikos strategijos. Vėžys 2004; 100: 1776-1785
    18. Ettinger DS, Varadhary GR, Bowles DW. Okultinis pirminis (nežinomas pirminis vėžys). 1.2017 m. Versija - 2016 m. Rugsėjo 21 d. NCCN. Org.
    19. Bender RA, Erlander MG. Nežinomo pirminio vėžio molekulinė klasifikacija. Seminaras Oncol 2009; 36: 38-43.
    20. Varadhachary GR, Raber MN. Nežinomos pirminės vietos vėžys. N Engl J Med 2014; 371: 757-765.
    21. Kwee TC, Kwee RM. Kombinuotas FDG-PET / CT nežinomiems pirminiams navikams nustatyti: sisteminga apžvalga ir metaanalizė. Eur Radiol 2009; 19: 731-744.
    22. Zhu L, Wang N. 18F-fluorodeoksigliukozės pozitronų emisijos tomografijos-kompiuterinė tomografija kaip diagnostinė priemonė pacientams, kuriems nežinomos pirminės gimdos kaklelio mazgų metastazės: metaanalizė. Surgas Oncolas 2013; 22: 190-194.
    23. Ambrosini V, Nanni C, Rubello D ir kt. 18F-FDG PET / CT vertinant nežinomos pirminės kilmės karcinomą. Radiol Med 2006; 111: 1146-1155.
    24. Nenustatytos pirminės lokalizacijos navikai. Knygoje: Praktinės piktybinių navikų gydymo vaistais rekomendacijos RUSSCO 2013, p185-192

A1 priedėlis. Darbo grupės sudėtis

  1. Komarovas IG, profesorius, medicinos mokslų daktaras, FSBI "Rusijos vėžio tyrimų centro vardu pavadintas FSBI" navikų chirurginės N2 diagnostikos katedros vyriausiasis tyrėjas N.N. Blochinas “iš Rusijos sveikatos ministerijos;
  2. Komovas DV, profesorius, medicinos mokslų daktaras, N2 navikų chirurginės diagnostikos katedros vedėjas, FSBI „Rusijos vėžio tyrimų centras“ N.N. Blokhin "iš Rusijos sveikatos ministerijos;
  3. Sletina S.Yu., Ph.D., FSBI "Rusijos vėžio tyrimų centro" pavadinta chirurgija FSBI "Rusijos vėžio tyrimų centro navikų chirurginės N2 diagnostikos skyriuje N.N. Blokhin "iš Rusijos sveikatos ministerijos;
  4. Gutorov S.L., medicinos mokslų daktaras, FSBI „Rusijos vėžio tyrimų centras“ pavadintas tyrėjas, Piktybinių navikų chemoterapijos ir kombinuoto gydymo skyrius N.N. Blokhin "iš Rusijos sveikatos ministerijos;
  5. Trofimova, medicinos mokslų daktarė, mokslų daktarė, FSBI „Rusijos vėžio tyrimų centras“ pavadinta radiacijos onkologijos radiologijos skyriaus vedėja N.N. Blochinas “iš Rusijos sveikatos ministerijos.

Jokio interesų konflikto.

A2 priedėlis. Gairių rengimo metodika

Tikslinė šių klinikinių rekomendacijų auditorija:

  1. Gydytojai - onkologai;
  2. Chirurgai;
  3. Radiologai;
  4. Chemoterapeutai;
  5. Medicinos studentai, rezidentai ir magistrantai.

Įrodymų rinkimo / atrankos metodai: paieška elektroninėse duomenų bazėse; šiuolaikinių mokslinių tyrimų apie RB problemą Rusijos Federacijoje ir užsienyje analizė; Rusijos ir užsienio specialistų praktinės patirties apibendrinimas.

A1 lentelė. Įrodymų patikimumo lygiai pagal Sveikatos priežiūros ir mokslinių tyrimų politikos agentūros klasifikaciją (AHCPR, 1992)

Įrodymų pasitikėjimo lygis

apibūdinimas

Įrodymai, pagrįsti atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalize

Įrodymai, pagrįsti bent vienu gerai parengtu atsitiktinių imčių kontroliuojamu tyrimu

Įrodymai, pagrįsti bent vienu dideliu, neatsitiktiniu, kontroliuojamu bandymu

Įrodymai, pagrįsti bent vienu gerai suplanuotu beveik eksperimentiniu tyrimu

Įrodymai, pagrįsti gerai suplanuotais neeksperimentiniais aprašomaisiais tyrimais, tokiais kaip lyginamieji tyrimai, koreliacijos tyrimai ir atvejų kontrolės tyrimai

Įrodymai, pagrįsti ekspertų nuomone, patirtimi ar autorių nuomone

A2 lentelė. Rekomendacijų įtikinamumo lygiai pagal Sveikatos priežiūros kokybės tyrimų ir vertinimo agentūros klasifikaciją (AHRQ, 1994)

Rekomendacijos stiprumas

Įrodymų pasitikėjimo lygis

apibūdinimas

Įrodymai, pagrįsti bent vienu gerai parengtu atsitiktinių imčių kontroliuojamu tyrimu

Įrodymai, pagrįsti gerai atliktais, neatsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais

Įrodymai, pagrįsti ekspertų nuomone, patirtimi ar autorių nuomone. Nurodo aukštos kokybės tyrimų trūkumą

Rekomendacijoms formuluoti naudojami metodai - ekspertų sutarimas.

Ekonominė analizė

Nebuvo atlikta išlaidų analizė ir neanalizuoti leidiniai apie farmakoekonomiką.

Rekomendacijų patvirtinimo metodas:

  • Išorinė tarpusavio peržiūra
  • Vidinė kolegų peržiūra

Rekomendacijos patvirtinimo metodo aprašymas:

Šias gaires kolegų peržiūrimi juodraščių variantai, kurių buvo paprašyta pirmiausia pakomentuoti, kiek suprantamas gairių pagrindimas..

Iš pirminės sveikatos priežiūros onkologų gautos pastabos dėl rekomendacijų pateikimo aiškumo ir rekomendacijų, kaip kasdieninės praktikos darbo priemonės, svarbos įvertinimo.

Ekspertų gautas pastabas kruopščiai organizavo ir aptarė darbo grupės pirmininkas ir nariai. Kiekvienas punktas buvo aptartas ir užfiksuoti su jais susiję rekomendacijų pakeitimai. Jei pakeitimai nebuvo padaryti, tada buvo užfiksuotos atsisakymo atlikti pakeitimus priežastys..

Konsultacijos ir tarpusavio vertinimas. Gairių projektą taip pat peržiūrėjo kolegos, kurių buvo paprašyta pirmiausia pakomentuoti rekomendacijų pagrindžiamų įrodymų aiškumą ir tikslumą..

Galutinei peržiūrai ir kokybės kontrolei rekomendacijas iš naujo išanalizavo darbo grupės nariai, kurie padarė išvadą, kad buvo atsižvelgta į visas ekspertų pastabas ir pastabas, buvo sumažinta sisteminių klaidų rizika rengiant rekomendacijas..

Klinikinių rekomendacijų atnaujinimas: atnaujinama bent kartą per trejus metus, atsižvelgiant į naują informaciją apie RB sergančių pacientų diagnozę ir gydymą. Sprendimą atnaujinti priima Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, remdamasi medicinos profesionalų ne pelno organizacijų pateiktais pasiūlymais. Suformuotuose pasiūlymuose turėtų būti atsižvelgiama į išsamaus vaistų, medicinos prietaisų įvertinimo rezultatus ir klinikinių tyrimų rezultatus..

Pasirenkant leidinius kaip galimus įrodymų šaltinius, nagrinėjama kiekviename tyrime naudojama metodika, siekiant įsitikinti, kad ji yra pagrįsta. Tyrimo rezultatas turi įtakos leidiniui priskirtų įrodymų lygiui, o tai savo ruožtu daro įtaką iš jo pateikiamų rekomendacijų stiprumui..

B priedas. Pacientų valdymo algoritmai

  • Schema 1. Blokinė paciento diagnozavimo ir gydymo piktybinių navikų metastazėse schema be nustatyto pirminio židinio

B. Priedas. Informacija pacientams

Chemoterapijos komplikacijų rekomendacijos - susisiekite su chemoterapeutu.

1) Kai kūno temperatūra pakyla iki 38 ° C ir daugiau:

  • Pradėkite vartoti antibiotikus: chemoterapeuto rekomendacija.

2) Su stomatitu

  • Dieta - mechaninė, šilumą tausojanti;
  • Dažnas burnos skalavimo skystis (kas valandą) - ramunėlės, ąžuolo žievė, šalavijas, riebaluokite burną šaltalankių (persikų) aliejumi;
  • Gydykite burnos ertmę chemoterapeuto rekomendacija.

3) Su viduriavimu

  • Dieta - neįtraukite riebių, aštrių, rūkytų, saldžių, pieno, skaidulų. Galite liesos mėsos, miltų, rūgpienio, ryžių vandens. Gerkite daug skysčių;
  • Imk vaistai, kuriuos rekomenduoja chemoterapeutas.

4) Nuo pykinimo

  • Imk vaistai, kuriuos rekomenduoja chemoterapeutas.

Straipsniai Apie Leukemija

Kamuolys skruosto viduje: kaip tai pavojinga?

  • Angioma

Ne Hodžkino limfomos (NHL)

  • Cirozė

Pilvo vėžys

  • Angioma

57 metų Elena Malysheva pasakojo, kad grožio injekcijas ji darė apie 20 metų

  • Prevencija