RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA

TLK 10: C15, C16, C17, C18, C19.9, C20.9, C21, C23, C24, C25, C26, C34, C37.9, C73,9

Patvirtinimo metai (peržiūros dažnumas): 2017 m

- Rusijos onkologų asociacija Rusijos klinikinės onkologijos draugija

NET - neuroendokrininiai navikai

NER - neuroendokrininis vėžys

KNER - didelių ląstelių neuroendokrininis vėžys

AS - somatostatino analogai

5-HIAA - 5-hidroksiindolacto rūgštis

MEN sindromas - daugybinė neuroendokrininė neoplazijos sindromas

Virškinimo traktas - virškinamasis traktas

Kasa - kasa

TC - tipinis karcinoidas

AK - netipinis karcinoidas

VIP - kraujagyslių žarnų peptidas

AKTH - adrenokortikotropinis hormonas

TSH - skydliaukę stimuliuojantis hormonas

PTH - parathormonas

NSE - neuronams būdinga enolazė

PP - kasos polipeptidas

PSO - Pasaulio sveikatos organizacija

KT - kompiuterinė tomografija

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

PET - pozitronų emisijos tomografija

Ultragarsas - ultragarsinis tyrimas

NET - neuroendokrininis navikas

NEC - neuroendokrininė karcinoma

MANEC - mišri adenoneuroendokrininė karcinoma

ENETS - Europos neuroendokrininių navikų draugija

SEER - stebėjimas, epidemiologija ir galutiniai rezultatai

Terminai ir apibrėžimai

1. Trumpa informacija

Neuroendokrininiai navikai (NET) yra heterogeninė neoplazmų grupė, kilusi iš embriono žarnyno neuroendokrininių ląstelių, turinčių biologiškai aktyvių savybių. Neuroendokrininės ląstelės pasižymi tam tikromis sekrecinėmis savybėmis, kurios sukelia reguliuojančių peptidų perprodukcijos sindromų vystymąsi, o tai savo ruožtu gali sukelti atitinkamų klinikinių sindromų išsivystymą. Tinklai yra visuose organuose, kuriuose yra neuroendokrininių ląstelių.

1.2 Etiologija ir patogenezė

Kai kuriems pacientams, sergantiems NET, liga siejama su daugybės neuroendokrininių neoplazijos sindromų (MEN 1, MEN 2a ir MEN2b) buvimu, tai yra paveldimi sindromai.

Likusiems pacientams neuroendokrininiai navikai pasireiškia pavieniais atvejais. Visame pasaulyje labai padidėja tinklų dažnis. Ar padidėjęs sergamumas atsiranda dėl dietos pokyčių, aplinkos sąlygų ar šiuolaikinių vaistų, tokių kaip protonų siurblio inhibitoriai, vartojimo nėra žinoma..

Iki šiol Rusija neturi statistinių duomenų apie neuroendokrininių navikų dažnį. Tai apsunkina gydymo rezultatų analizę ir diagnostinio algoritmo kūrimą. Remiantis JAV SEER registru (stebėjimo, epidemiologijos ir galutiniai rezultatai), 2004 m. Sausio 1 d. NET dažnis buvo 5,25 atvejai 100 000 gyventojų. Per pastaruosius 30 metų visose lokalizacijose labai padidėjo tinklų dažnis. Taigi, atsižvelgiant į JAV gyventojų skaičių, mūsų šalyje kasmet turėtų būti užregistruota 7 350 pacientų, sergančių neuroendokrininiais navikais (2012 m. Rusijos gyventojų skaičius yra 140 000 000). Dažniausiai lokalizuojama (66 proc.) Virškinimo trakto, vyrauja akloji žarna (17,1 proc.), Tiesiosios žarnos (16,3 proc.). Apie 30% NET randama bronchopulmoninėje sistemoje.

Tinklai dažnai diagnozuojami pažengus. Taigi, pasak SEER, diagnozės nustatymo metu 50% pacientų jau turi lokalių ar tolimų metastazių. [1]

1.4 TLK 10 kodavimas

TLK kodavimas vyksta pagal naviko organą.

1.4.1 Kodavimas pagal TLK-O

C15.0 Kaklo stemplė

C15.1 Krūtinės stemplė

C15.2 Pilvo stemplė

C15.3 Viršutinis stemplės trečdalis; Artimiausias stemplės trečdalis

C15.4 Vidutinis stemplės trečdalis

C15.5 Apatinis stemplės trečdalis; Distalinis stemplės trečdalis

C15.8 Pažeidimas, besitęsiantis už stemplės

C15.9 Stemplė, NOS

Klasifikacija (PSO, 2010)

Neuroendokrininis navikas (NET)

NET G1 (karcinoidas)

Neuroendokrininis vėžys (NER)

Mišrus liaukinis neuroendokrininis vėžys

C16.0 Cardia, NOS

C16.1 Skrandžio dugnas

C16.2 Skrandžio kūnas

C16.3 Skrandžio vestibiulis

C16.5 Mažesnis skrandžio kreivumas, NOS

C16.6 Didesnis skrandžio kreivumas, NOS

C16.8 Pažeidimas, besitęsiantis už skrandžio

C16.9 Skrandis, NOS

Klasifikacija (PSO, 2010)

Neuroendokrininis navikas (NET)

NET G1 (karcinoidas)

Neuroendokrininis vėžys (NER)

Mišrus liaukinis neuroendokrininis vėžys

Serotoniną gaminantis enterochromaffino ląstelių navikas (serotoniną gaminantis NET)

Gastriną gaminantis navikas (gastrinoma)

C17 MAŽA ŽARNOS

C17.0 dvylikapirštės žarnos

C17.1 Jejunum

C17.2 Ileum

C17.3 Meckelio divertikulas

C17.8 Pažeidimas, besitęsiantis už plonosios žarnos

C17.9 Plonoji žarna, NOS

Klasifikacija (PSO, 2010)

Neuroendokrininis navikas (NET)

NET G1 (karcinoidas)

Neuroendokrininis vėžys (NER)

Mišrus liaukinis neuroendokrininis vėžys

Serotoniną gaminantis enterochromaffino ląstelių navikas (serotoniną gaminantis NET)

L ląstelės, gaminančios į gliukagoną panašų peptidą, ir PP / PYY gaminantis NET

C18.1 priedas (priedas)

Klasifikacija (PSO, 2010)

Neuroendokrininis navikas (NET)

NET G1 (karcinoidas)

Neuroendokrininis vėžys (NER)

Mišrus liaukinis neuroendokrininis vėžys

Serotoniną gaminantis enterochromaffino ląstelių navikas (serotoniną gaminantis NET)

L ląstelės, gaminančios į gliukagoną panašų peptidą, ir PP / PYY gaminantis NET

C18 SPALVA

C18.0 aklosios žarnos; Ileocecal vožtuvas; Ileocekalinis ryšys

C18.2 Dviguboji, dešinioji dvitaškis

C18.3 Gaubtinės žarnos kepenų lenkimas

C18.4 Skersinė dvitaškis

C18.5 Speninis storosios žarnos lenkimas

C18.6 Mažėjantis dvitaškis, kairysis dvitaškis

C18.7 Sigmoid dvitaškis, Sigmoid storosios žarnos, NOS, Sigmoid storosios žarnos lenkimas, dubens dvitaškis

C18.8 Pažeidimas, besitęsiantis už gaubtinės žarnos

C18.9 dvitaškis, NOS

C19 RECTOSYHMOID JUNGTIS

C19.9 Rectosigmoid jungtis, Rectosigmoid dalijimasis, NOS; Rektosigmoidinė gaubtinė žarna, NOS; Storosios žarnos ir tiesiosios žarnos; Dubens-tiesiosios žarnos jungtis

C20 tiesiosios žarnos

C20,9 tiesiosios žarnos, NOS; Tiesiosios žarnos ampulė

Klasifikacija (PSO, 2010)

Neuroendokrininis navikas (NET)

NET G1 (karcinoidas)

Neuroendokrininis vėžys (NER)

Mišrus liaukinis neuroendokrininis vėžys

Serotoniną gaminantis enterochromaffino ląstelių navikas (serotoniną gaminantis NET)

L ląstelės, gaminančios į gliukagoną panašų peptidą, ir PP / PYY gaminantis NET

C21 GALINIS KELIAS (ANUS) IR ANALINIS KANALAS

C21.0 išangė (išangė), NOS

C21.1 išangės kanalas; Išangės sfinkteris

C21.2 Kloakogeninė zona

C21.8 Pažeidimas, besitęsiantis už tiesiosios žarnos, išangės (išangės) ir išangės kanalo; Anorektalinė jungtis Anorektalinė tiesioji žarna

Klasifikacija (PSO, 2010)

Neuroendokrininis navikas (NET)

NET G1 (karcinoidas)

Neuroendokrininis vėžys (NER)

Mišrus liaukinis neuroendokrininis vėžys

C23 ŠVIESOS PŪSTIS

C23.9 Tulžies pūslė

C24 KITOS IR NENURODYTOS MOKESČIŲ SUTARTIES DALYS

C24.0 Extrahepatinis tulžies latakas; Tulžies latakas, NOS; Choledochas; Bendras tulžies latakas; Bendras kanalas; Cistinis tulžies latakas; Cistinis kanalas; Bendras kepenų latakas; Kepenų latakas; Oddi sfinkteris

C24.1 Vater spenelis; Periampuliarinis regionas

C24.8 Sužalojimas už tulžies takų

C24.9 Tulžies takai, NOS

Klasifikacija (PSO, 2010)

Neuroendokrininis navikas (NET)

NET G1 (karcinoidas)

Neuroendokrininis vėžys (NER)

Mišrus liaukinis neuroendokrininis vėžys

C25 kasos

C25.0 Kasos galva

C25.1 Kasos kūnas

C25.2 Kasos uodega

C25.3 Kasos latakas, Santorino kanalas, Virsungo kanalas

C25.4 Langerhanso salelės, Langerhanso kasos salelės, endokrininė kasa

C25.7 Kitos nurodytos kasos dalys, Kasos gimdos kaklelis

C25.8 Pažeidimas, besitęsiantis už kasos

C25.9 Kasa, NOS

Klasifikacija (PSO, 2017)

Neveikiantys neuroendokrininiai navikai

Kasos neuroendokrininė mikroadenoma

Neveikiantis kasos neuroendokrininis navikas

Serotoniną gaminantys navikai su karcinoido sindromu arba be jo

AKTH gaminantis navikas su Kušingo sindromu

Kasos neuroendokrininės karcinomos (blogai diferencijuotos neuroendokrininės neoplazmos)

Neuroendokrininis vėžys (blogai diferencijuotas neuroendokrininis navikas)

Smulkiųjų ląstelių neuroendokrininis vėžys

Stambiųjų ląstelių neuroendokrininis vėžys

Mišrios neuroendokrininės ir ne neuroendokrininės neoplazmos

Mišrus latakinis-neuroendokrininis vėžys

Mišrus acinarinis neuroendokrininis vėžys

C26 KITI IR NETEISINGAI ŽENKLINTI VIRŠKINIMO ORGANAI

C26.0 Žarnyno traktas, NOS; Žarnynas, NOS; Žarnynas, NOS

C26.8 Sužalojimas ne virškinimo sistemoje

C26.9 Virškinimo traktas, NOS; Virškinimo traktas, NOS; Virškinimo organai, NOS

Klasifikacija (PSO, 2010) visa tai, kas išdėstyta pirmiau

C34 PRIEDAS IR ŠVIESA

C34.0 Pagrindinis bronchas; Trachėjos kilis / Karina / Trachėjos spurtas; Plaučių vartai

C34.1 Viršutinė plaučių skiltis; Kairiojo plaučio Uvula; Viršutinė skiltis, bronchas

C34.2 Vidutinė plaučių skiltis; Vidurinė skiltis, bronchas

C34.3 Apatinė plaučių skiltis; Apatinė skiltis, bronchas

C34.8 Nugalėk už plaučių ribų

C34,9 Plaučių, NOS; Bronchas, NOS; Bronchiole Bronchi Plaučiai, NOS

Klasifikacija (PSO, 2015)

Kombinuota mažų ląstelių karcinoma

Stambiųjų ląstelių neuroendokrininis vėžys

Kombinuotas didelių ląstelių neuroendokrininis vėžys

Difuzinė idiopatinė neuroendokrininių ląstelių plaučių hiperplazija

C37 ŠAKĖS ŠAKĖ (TIMUS)

C37.9 užkrūčio liauka (užkrūčio liauka)

Klasifikacija (PSO, 2015)

Stambiųjų ląstelių neuroendokrininis vėžys

Kombinuotas didelių ląstelių neuroendokrininis vėžys

Kombinuota mažų ląstelių karcinoma

C73 tiroidas

C73,9 Skydliaukė, NOS; Skydliaukės-liežuvio latakas

Klasifikacija (PSO, 2017)

Mišrus medulinis ir folikulinis vėžys

C50 KRŪTOS (išskyrus krūtų odą C44.5)

C50.0 spenelis; Areola

C50.1 Pieno liaukos centrinė dalis

C50.2 Viršutinis ir vidinis pieno liaukos kvadratas

C50.3 Apatinis pieno liaukos vidinis kvadrantas

C50.4 Išorinis-išorinis pieno liaukos kvadratas

C50.5 Apatinis pieno liaukos išorinis kvadrantas

C50.6 Pieno liaukos pažastinis procesas; Krūtinės uodega, NOS

C50.8 Pažeidimas, besitęsiantis už pieno liaukos; Vidinė krūtinė Apatinė krūtinė Vidurinė krūtinė Išorinė krūtis Viršutinė krūtis

C50.9 krūtinė, NOS; Krūtinė

Klasifikacija (PSO, 2012)

Vėžys, turintis neuroendokrininių savybių

Neuroendokrininis navikas, labai diferencijuotas

Neuroendokrininis vėžys, blogai diferencijuotas (mažų ląstelių karcinoma)

Vėžys su neuroendokrinine diferenciacija

C44 ODA (išskyrus vulvos odą C51., Varpos odą C60.9, kapšelio odą C63.2)

C44.0 Lūpų oda, NOS

C44.1 Akies vokas

C44.2 Išorinė ausis

C44.3 Kitų ir nepatikslintų veido dalių oda

C44.4 Galvos odos ir kaklo oda

C44.5 Bagažinės oda

C44.6 Viršutinės galūnės ir pečių juostos oda

C44.7 Apatinių galūnių ir klubų srities oda

C44.8 Pažeidimas, besitęsiantis už odos

C44.9 Oda, NOS (išskyrus didžiųjų lytinių lūpų odą C51.0, vulvos odą C51.9, varpos odą C60.9 ir kapšelio odą C63.2)

Klasifikacija (PSO, 2006)

Merkelio ląstelių vėžys

C51.0 Labia majora

C51.1 mažosios lytinės lūpos

C51.8 Pažeidimas, besitęsiantis už vulvos

C51.9 Vulva, NOS

Klasifikacija (PSO, 2014)

NER aukštas įvertinimas

Merkelio ląstelių vėžys

C52.9 Vagina, NOS

Klasifikacija (PSO, 2014)

NER aukštas įvertinimas

C53 gimdos kaklelis

C53.0 Gimdos kaklelio kanalo gleivinė (endocerviksas)

C53.1 Gimdos kaklelio makšties dalies gleivinė (exocervix)

C53.8 Pažeidimas, besitęsiantis už gimdos kaklelio; Kaklo kaklas

Klasifikacija (PSO, 2014)

Žemo lygio NET

Netipinis karcinoidinis navikas

NER aukštas įvertinimas

C54.0 Gimdos sąsmauka

C54.1 Endometriumas; Endometriumo liauka; Endometriumo stroma

C54.8 Pažeidimas, besitęsiantis už gimdos kūno

C54.9 Gimdos kūnas

Klasifikacija (PSO, 2014)

Žemo lygio NET

NER aukštas įvertinimas

Klasifikacija (PSO, 2014)

C57 KITI IR NERETINUOTI MOTERŲ GENITALINIAI ORGANAI

C57.0 kiaušintakis; Oviductas

C57.1 Platus raištis

C57.2 Apvalus raištis

C57.4 Gimdos priedai

C57.7 Kitos nurodytos moterų lytinių organų dalys; Vilko kūnas Vilko kanalas

C57.8 Pažeidimas, besitęsiantis už moterų lytinių organų

C57.9 Moterų lytinis takas, NOS

C61 PROSTATAS

C61.9 Prostata, NOS

Klasifikacija (PSO, 2004)

Adenokarcinoma su neuroendokrinine diferenciacija

Klasifikacija (PSO, 2004)

C65 RENAL LOCHANKA

C65.9 Inkstų dubuo

C67 pūslė

C67.0 Šlapimo pūslės trikampis

C67.1 Šlapimo pūslės kupolas

C67.2 Šoninė šlapimo pūslės sienelė

C67.3 Pūslės priekinė siena

C67.4 Šlapimo pūslės užpakalinė siena

C67.5 Šlapimo pūslės kaklas

C67.6 Ureterio anga

C67.7 Šlapimo kanalas (urachus)

C67.8 Pažeidimas, besitęsiantis už šlapimo pūslės

C67,9 pūslė, NOS

KITI NENURODYTI Šlapimo sistemos organai

C68.0 Šlaplė (šlaplė)

C68.1 Paraurethral liauka

C68.8 Pažeidimas už šlapimo sistemos ribų

C 68.9 Šlapimo sistema, NOS

Klasifikacija (PSO, 2004)

1.5.1. Apie NET embriogenezę (Williams ir Sandler, 1963)

- Priekinės žarnos tinklas (FOREGUT): bronchai, skrandis, kasa, dvylikapirštės žarnos

- Vidurinės žarnos tinklas (MIDGUT): plonoji žarna, aklosios žarnos, priedas

- Hindgut (HINDGUT): storosios žarnos, tiesiosios žarnos

1.5.2. Pagal piktybinio naviko laipsnį

Šiuo metu naudojamos histologinės GIT NET, RV ir Lung NET klasifikacijos skiriasi.

PSO GI ir kasos NET klasifikatoriai.

I laipsnio neuroendokrininis navikas (NET G1) (labai diferencijuotas)

2 laipsnio (labai diferencijuotas navikas) (NET G2)

3 laipsnio (blogai diferencijuotas) neuroendokrininis vėžys (NEC G3)

Mišri adenoneuroendokrininė karcinoma (MANEC)

Hiperplastiniai ir ikivėžiniai procesai

Komentaras: Atitinkamai GI - G2 grupės apima labai diferencijuotą virškinamojo trakto ir kasos NET (NET), o G3 grupėje - blogai diferencijuotas neuroendokrinines karcinomas (NEC)..

Gydymo pasirinkimo algoritmas priklauso nuo naviko tipo ir masto ir yra sutelktas į PSO klasifikaciją (2010) ir Europos tinklų tyrimo tinklų (ENETS) (2016) rekomendacijas. Šiuo metu ENETS ir PSO siūlo virškinamojo trakto ir kasos NET suskirstyti pagal jų piktybiškumo laipsnį (laipsnį) į 3 pagrindines grupes - Gl, G2, G3, taip pat pagal TNM.

ENETS klasifikacija pagal GI NET.

Mitozių skaičius (10PZBU)

PZBU: matymo laukas esant didinamam = 2 mm2, ne mažiau kaip 40 laukų, įvertintas didžiausio mitozinio tankio vietovėse.

MIB-1 antikūnai; % 2000 naviko ląstelių tose srityse, kuriose branduolys žymimas aukščiausiu laipsniu.

Plaučių NETS klasifikacija (ENETS 2010)

Mitozių skaičius (10PZBU)

= 10 (vidutiniškai 60)

Smulkiųjų ląstelių karcinoma (MR)

KKNER - didelių ląstelių neuroendokrininė karcinoma, MR - mažų ląstelių karcinoma, PZBU: regėjimo laukas didinant (40x) = 2 mm2, mažiausiai 40 laukų, įvertintas didžiausio mitozinio tankio srityse.

Komentaras: Atitinkamai į GI - G2 grupes įeina labai diferencijuoti plaučių ir užkrūčio liaukų tinklai (tipiniai (TC) ir netipiniai (AK) karcinoidai a, G3 grupė - blogai diferencijuotos neuroendokrininės karcinomos (NEC) - NECR - didelių ląstelių neuroendokrininė karcinoma, MR, smulkiųjų ląstelių karcinoma)..

Gydymo pasirinkimo algoritmas priklauso nuo naviko tipo ir masto ir yra sutelktas į Europos NET tyrimo draugijos (ENETS) (2015) rekomendacijas..

2017 m. Pasaulio sveikatos organizacijos kasos neuroendokrininių navikų klasifikavimas ir klasifikavimas (PanNEN)

Ki67 proliferacijos indeksas,%

Labai diferencijuoti kasos neuroendokrininiai navikai (PanNEO)

Blogai diferencijuotas kasos neuroendokrininis vėžys (PanNER)

Mišrus neuroendokrininis-ne neuroendokrininis navikas (MINEN)

Pastaba: Ki67 proliferacijos indeksas yra pagrįstas> = 500 ląstelių įvertinimu tose vietose, kuriose branduolys žymimas aukščiausiu lygiu (karštosios vietos). Mitozinis indeksas pagrįstas mitozės įvertinimu 50 matymo laukų dideliu padidinimu (didelės galios plėvelės, HPF $ 0,2 mm2) didžiausio tankio srityse ir išreiškiamas mitoze esant 10 HPF (2 mm2). Įvertinimas nustatomas pagal aukščiausią balą. Norint įvertinti Ki67 indeksą, rekomenduojama skaičiuoti naudojant atspausdintą vaizdą.

1.5.3 Pagal funkcinę veiklą:

1.5.4 Pagal pirminio naviko lokalizaciją

- Dvylikapirštės žarnos plonosios žarnos NET

- Kasos NET

Komentaras: gaminant specifinius hormonus, kasos NET gali būti:

- Gastrinoma - gastrinas, Zollingerio-Ellisono sindromas

- Insulinoma - insulinas, hipoglikemija

- VIPoma - kraujagyslių žarnų peptidas, viduriavimas, hipokalemija, achlorhidrija

- Somatostatinoma - somatostatinas, diabetas, steatorėja, tulžies akmenų liga

- Gliukagonoma - nekrozinis bėrimas, diabetas, kacheksija

- ACTHoma - AKTH produktai, Kušingo sindromas

Yra ir kitų labai retų hormonus gaminančių navikų

- Priedo NET

- Dvitaškis NET

- Tiesiosios žarnos NET

- Antinksčių navikai (feochromocitoma, paraganglinoma)

- I tipo dauginė endokrininė neoplazija (MEN 1)

- VIPoma, kasos polipeptidas, somatostatinoma, neveikiantys navikai

- TSH gaminanti adenoma

- Bronchų ir užkrūčio liaukų karcinoidas

Komentaras: (Vermeerio sindromas) reiškia šeimos nulemtą ligą (50% paveldimo perdavimo dažnumas), kai yra genetinis defektas, esantis ilgosios 11 chromosomos rankos (11q13) srityje. 11q13 geno regiono mutacija lemia nereguliuojamą neuroendokrininių ląstelių dauginimąsi, pažeidžiant privalomą organų triadą: tai sinchroniškas ar asinchroninis kelių ar visų 4 prieskydinių liaukų hiperplazijų ir (arba) navikų, kasos endokrininių navikų ir priekinės hipofizės navikų vystymasis. Rečiau vienu metu atsiranda dvylikapirštės žarnos, skrandžio, dar rečiau - užkrūčio liaukos, plaučių, skydliaukės ir antinksčių tinklai. Klinikinės MEN-1 sindromo apraiškos yra labai įvairios, tačiau sulaukus 40 metų beveik visiems pacientams būtinai pasireiškia hiperparatiroidizmo simptomai, o klinikinė ligos išraiška dažniausiai pasireiškia per 3-4 dešimtmečius..

- II tipo dauginė endokrininė neoplazija (MEN 2)

- - Medulinis skydliaukės vėžys

- Amiloidozė Lichen planus

Komentaras: (Sipelio sindromas) yra autosominis dominuojantis paveldimas medulinio skydliaukės vėžio, feochromocitomos ir prieskydinės liaukos navikų derinys. 1974 m. Sizemore'as ir bendraautoriai parodė, kad MEN 2 vienija dvi pacientų, sergančių feochromocitoma ir meduliariniu skydliaukės vėžiu, grupes: MEN 2a - su prieskydinės liaukos adenoma, MEN 2b - nepažeidžiant prieskydinės liaukos, tačiau esant gleivinėse esant neurinui ir esant mezodermos anomalijoms. Genetinis MEN 2 pagrindas yra taškinė RET protonkogeno mutacija. 95% pacientų randama protoonkogeno c-ret (10q11) taškinė mutacija, koduojanti neurotropinio faktoriaus receptorių, reguliuojančio ląstelių, atsirandančių iš nervinio keteros, proliferaciją ir diferenciaciją..

- NET be nustatyto pagrindinio dėmesio

- Merkelio ląstelių karcinoma

GI NET ir RV yra dvi TNM sustojimo sistemos, kurias sukūrė ENETS ir AJCC / UICC. Navikai turėtų būti atliekami pagal organo, iš kurio jie atsirado, TNM klasifikaciją.

Plaučių tinklai yra TNM inscenizuojami kaip nesmulkialąstelinis plaučių vėžys.

Dėl tarpuplaučio NET taikoma rekomenduojama tarpuplaučio navikų klasifikacija.

Atskiros TNM klasifikacijos patvirtintos šių lokalizacijų NET (NCCN Onkologijos gairės, 2010):

- 12 dvylikapirštės žarnos, Vater papilla, tuščioji ir žarninė žarnos

- storosios ir tiesiosios žarnos

2.1 Skundai ir anamnezė

- Rekomenduojama išsamiai rinkti paciento skundus ir anamnezę.

Pastabos: klinikinės apraiškos daugiausia siejamos su naviko lokalizacija, taip pat su funkcionuojančiais navikais su sindromais, kuriuos sukelia biologiškai aktyvių medžiagų gamyba. Dėl atsirandančių sindromų įvairovės liga gali būti ilgai maskuojama kaip kitos ligos, todėl labai sunku nustatyti teisingą diagnozę. Neveikiantys navikai ilgą laiką gali būti besimptomis ir dažnai būna atsitiktinis radinys tiriant dėl ​​kitų priežasčių. Neveikiančių NET klinikiniai simptomai yra nespecifiniai. Jie gali atsirasti dėl vietinio naviko išplitimo ar metastazavusio proceso.

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

2.2 Fizinė apžiūra

- Rekomenduojama atlikti išsamų fizinį tyrimą, įskaitant visų paciento odos ir periferinių limfmazgių tyrimą.

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

2.3 Morfologinis tyrimas

Diagnostikos standartas yra morfologinio tyrimo atlikimas (histologinis ir +/- citologinis + imunohistocheminis).

Histologinis ir imunohistocheminis tyrimas.

Medžiagos morfologinis tyrimas turi būti atliekamas pagal PSO tarptautinę histologinę odos navikų klasifikaciją. Vertinimas atliekamas pagal šiuos morfologinius parametrus: a) histologinę naviko struktūrą, b) kraujagyslių ir perineurinę invaziją, c) mitozinį indeksą. Pirminių navikų atveju būtina nurodyti pirminio židinio dydį ir jo išplitimą į pagrindinį raumenį, fasciją, kaulą ar kremzlę..

Epitelio ir neuroendokrininio naviko diferenciacijos patikrinimas atliekamas dažant naviko dalis antikūnais prieš pancitokeratiną, CK18, CK7, CK20, Syn ir CgA. Nesant vieno iš neuroendokrininės diferenciacijos žymenų ekspresijos, papildomai atliekamas dažymas antikūnais prieš CD56.

2 ir 5 tipo somatostatino receptorių (SSTR2, SSTR5) ekspresijos nustatymas buvo parodytas kaip papildomas galimo naviko jautrumo somatostatino analogams žymeklis.

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - Ia)

2.4 Laboratorinė diagnostika

- Kraujo grupės nustatymas

- Kraujo tyrimas dėl Rh faktoriaus

- Antikūnų prieš Treponema Pallida nustatymas

- HBsAg antigeno nustatymas

- Antikūnų prieš hepatito C virusą nustatymas

- Antikūnų prieš ŽIV nustatymas

- Bendras kraujo tyrimas (dažnumą nustato gydytojas)

- Bendra šlapimo analizė (dažnumą nustato gydytojas)

- Šlapimo analizė pagal Nechiporenko, Zimnitsky

- Biocheminis kraujo tyrimas (dažnumą nustato gydytojas), įskaitant bendro ir jonizuoto kalcio kiekio analizę

- Koagulograma (dažnumą nustato gydytojas)

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

- Neurendokrininių navikų žymenys: bendri ir universalūs

Komentaras: Specifinių neuroendokrininių navikų biocheminių žymenų lygio tyrimas (priklausomai nuo numanomos ar nustatytos histologinės naviko struktūros)

- Neuroendokrininių navikų žymenys

- Bendrieji (universalūs) žymekliai:

- chromogranino A lygio nustatymas kraujyje

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - Ib)

- kasos polipeptido (PP) nustatymas

- 5-hidroksiindolacto rūgšties (5-HIAA) kiekio nustatymas dienos šlapime;

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - Ib)

- serotonino kiekio kraujyje nustatymas

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - Ib)

- neuronams specifinės enolazės (NSE) kiekio kraujyje nustatymas

- gastrino kiekio kraujyje nustatymas

- adrenalino kiekio kraujyje nustatymas

- norepinefrino kiekio kraujyje nustatymas

- insulino kiekio kraujyje nustatymas

- kalcitonino kiekio kraujyje nustatymas

- histamino kiekio kraujyje nustatymas

- adrenokortikotropinio hormono (AKTH) kiekio kraujyje nustatymas

- somatostatino kiekio kraujyje nustatymas - tik su kasa

- kraujagyslių žarnų peptido (VIP) kiekio kraujyje nustatymas

- gliukagono kiekio kraujyje nustatymas

- parathormono (PTH) kiekio kraujyje nustatymas

- kortizolio kiekio kraujyje nustatymas

- prolaktino kiekio kraujyje nustatymas

- metanefrino kiekio nustatymas dienos šlapime

- normetanefrino kiekio nustatymas kasdieniniame šlapime

- Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - III)

2.5 Instrumentinė diagnostika

Komentaras: Tyrimų sąrašą lemia naviko lokalizacija: endoskopija (bronchoskopija, gastroskopija, endoskopija, kolonoskopija, kapsulės endoskopija ir kt.) Dažnai papildo viena kitą..

2.5.1 Optimalus tyrimas:

- krūtinės ląstos rentgenograma

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

- Pilvo ertmės, retroperitoninės erdvės, dubens organų, gimdos kaklelio-supraklavikulinių sričių, skydliaukės ir prieskydinės liaukos ultragarsinis tyrimas

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

- KT krūtinės ląstos tyrimas;

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

- Pilvo organų KT / MRT su intraveniniu kontrastu;

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

- Dubens organų KT / MRT su intraveniniu kontrastu;

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

- Smegenų KT / MRT su intraveniniu kontrastu esant klinikiniams simptomams / indikacijoms;

- Kaulų scintigrafija.

- Viršutinio virškinamojo trakto rentgeno tyrimas su burnos kontrastu (* skrandis, dvylikapirštės žarnos)

- Irrigoskopija (* tiesiosios žarnos ir storosios žarnos)

- Esophagogastroduodenoscopy (* skrandis, dvylikapirštės žarnos)

- Kolonoskopija (* tiesiosios žarnos ir storosios žarnos)

- Endoskopinis ultragarsas (endosonografija) - skirtas tik skrandžiui ir dvylikapirštei žarnai

- Spiralinė kompiuterinė pilvo ir retroperitoninio organo tomografija su geriamuoju ir intraveniniu boliuso kontrastu

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

- Mažojo dubens (tiesiosios žarnos) magnetinio rezonanso tomografija

- Fibrobronchoskopija su biopsija (* plaučiai)

- Tarpuplaučio naviko biopsija ultragarsu ar CT kontrolė, MRT EBUS + FNA

- Naviko biopsija (endoskopinė biopsija)

- Nepažeistų skrandžio dalių gleivinės biopsija (foninė biopsija)

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - III)

Komentaras: Gydymo planas neturėtų būti sudarytas tol, kol nebus gauti duomenys apie naviko proceso paplitimą..

2.6 Kita diagnostika

Jei įtariate paveldimus sindromus, nurodoma genetiko konsultacija.

- Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

- 3.1 Chirurginis gydymas (lokalizuotas, rezekcinis lokaliai išplitęs ir rezekcinis metastazavęs neuroendokrininis navikas)

- Operaciją rekomenduojama laikyti pagrindiniu radikalaus NET sergančių pacientų gydymo metodu.

3.1.1 Chirurginis gydymas

Komentaras: Chirurginės intervencijos, susijusios su NET, atliekamos laikantis pagrindinių onkologinių principų (radikalumas, ablastija, limfmazgių išpjaustymas). Galimas chirurginio gydymo galimybes lemia naviko atsiradimo pobūdis, dydis ir lokalizacija, naviko funkcinė būklė, metastazių buvimas ir naviko proceso komplikacijos..

- Pirminio naviko pašalinimas + regioninių limfmazgių išpjaustymas (žr. Tipines operacijas)

- Kombinuotos ir kombinuotos operacijos (neklasifikuojamos), kad būtų galima pašalinti vietinius pažangius NET tinklus

- Tolimų metastazių pašalinimas ar sunaikinimas

- Veikiančios / hormonus gaminančių navikų citoredukcinės operacijos

- Atskiruose kepenų pažeidimuose su NET metastazėmis nurodoma įvairaus tūrio kepenų rezekcija (netipinė, segmentinė, hemihepatektomija, išplėstinė hemihepatektomija). Ribotam skaičiui jaunų, nepažeistų pacientų, sergančių gastrinoma be piktybinių navikų požymių, su izoliuotu abiejų kepenų skilčių pažeidimu, leidžiama operacija - kepenų transplantacija.

Aptariami chemoembolizacijos ir RFA klausimai. Bet kurio metodo pranašumas dar neįrodytas (nedaug pacientų)

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Tipiškos operacijos, atsižvelgiant į naviko vietą

Tipiškos plaučių NET (karcinoidų) operacijos (III, A)

Lobektomija su žiedine bronchų rezekcija ir bronchoplastika

Pneumonektomija su žiedine trachėjos išsišakojimo rezekcija

G3 adjuvantiniam gydymui EP (etopozidas * + cisplatina * / karboplatina *)

G2 (netipinis karcinoidas) - N1 arba R1 - pagalbinė terapija

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Endoskopinės operacijos invazijos gylyje gleivinėje (endoskopinė mukosektomija su išpjova po gleivinės sluoksniu, kilpos elektrorezekcija, argono plazmos koaguliacija, lazerio naikinimas, fluorodinaminė terapija - PDT?)

Tarpinė stemplės rezekcija su vieno etapo plastika

Stemplės išnykimas plastiku

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

I ir II tipas (su hipergastrinemija)

Endoskopinės operacijos invazijos gylyje gleivinėje (endoskopinė mukosektomija su pjūviu po gleivine, kilpos elektrorezekcija, argono plazmos koaguliacija)

Pleišto rezekcija iš skrandžio

Pleišto rezekcija iš skrandžio, įskaitant laparoskopinę prieigą

Distalinė tarpinė skrandžio rezekcija su D1-2 limfadenektomija (pagal indikacijas, įskaitant laparoskopinę prieigą)

Proksimalinė tarpinė gastrektomija su D1-2 limfadenektomija (pagal indikacijas)

D1-2 Gastrektomija su limfadenektomija

Skrandžio karcinoidų chirurginės intervencijos indikacijos yra:

- Padidėjusių paragastrinių ar retroperitoninių limfmazgių nustatymas priešoperacinio tyrimo metu

- Navikai (pirminiai arba pasikartojantys), kurie tęsiasi už gleivinės-pogleivinės sluoksnio

- Difuzinis skrandžio gleivinės pažeidimas, įskaitant mikrokarcinoido židinių identifikavimą, patvirtintas daugkartine biopsija, tiriant biopsijas iš didesnio ir mažesnio skrandžio kreivumo, priekinės ir užpakalinės sienelių.

- Su keletu skrandžio NET židinių:

- naudojant G1, endoskopinis pašalinimas galimas, kai yra daugiau nei 5 pažeidimai

- Miliariniams (taškiniams) NET židiniams biopsija ir elektrokoaguliacija gali būti tinkamas gydymas.

III tipas (normalus gastrino kiekis)

Chirurginiai metodai yra panašūs į skrandžio adenokarcinomos atvejus

- Skrandžio rezekcija arba gastrektomija su išplėstu limfmazgių išpjaustymu

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Dvylikapirštės žarnos NET

- Endoskopinės rezekcijos su invazijos gyliu po gleivinės sluoksniu (endoskopinė mukosektomija su išpjova po gleivinės sluoksniu, elektrorezekcija, argono plazmos koaguliacija)

- Segmentinė dvylikapirštės žarnos rezekcija

- Pankreatoduodenalinė / gastropancreatoduodenalinė rezekcija su limfadenektomija (įskaitant laparoskopinę prieigą)

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Kasos tinklai lokalizuoti

- Naviko enukliacija atvira / laparoskopinė (tik lokalizuoti veikiantys gerai diferencijuoti tinklai, išsivystę MEN1 fone ir nedarantys kasos latako)

- Thompsono operacija, t.y. galvos navikų įsisavinimas ir 80% kasos distalinė rezekcija (tik lokalizuoti veikiantys labai diferencijuoti tinklai, išsivystę MEN1 fone ir nedarantys kasos latako)

- Distalinė kasos rezekcija su / be splenektomijos

- Vidutinė kasos rezekcija

- Kasos ir dvylikapirštės žarnos pilorinė rezekcija

Pastabos: operacijos gali būti atliekamos, įskaitant laparoskopinę prieigą

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Kasos tinklai lokaliai pažengę, metastazavę

- Pagrindinio židinio pašalinimas

- Kartu pašalinamas pirminis navikas ir metastazės kepenyse

- Jei reikia, pacientams, kuriems nėra draudžiama atlikti didelę kepenų rezekciją, prieš operaciją planuokite portalo venų embolizaciją.

- Fizinis ir cheminis metastazavusių kepenų pažeidimų sunaikinimas

- Kepenų arterijų regioninė embolizacija / chemoembolizacija

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Plonosios žarnos NET

Plonosios žarnos rezekcija su mezenterija, para-aortos / paracavalio limfmazgių išpjaustymas (jei nurodyta).

Plonosios žarnos žarnos rezekcija (jei pašalinamas pirminis navikas arba tais atvejais, kai pirminio naviko negalima lokalizuoti).

Laparoskopinė plonosios žarnos rezekcija.

Naviko iškirpimas kilpa (su enteroskopu)

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Priedo NET

Apendektomija (įskaitant prieigą prie laparoskopijos)

Dešinioji hemikolektomija (atliekama pagal indikacijas)

Dešinės pusės hemikolektomija laparoskopiniu metodu

Dešinės pusės hemikolektomijos atlikimo indikacijos NET

- Blogai diferencijuotos priedo NET formos (C2, 03)

- Navikas, kurio skersmuo didesnis nei 20 mm

- Perineurinio ir perivaskulinio naviko invazija

- Auglio įsiskverbimas į aklosios žarnos vidurį daugiau kaip 30 mm

- Navikas rezekcijos krašte po apendektomijos (R1 operacija)

- Metastazių buvimas regioniniuose limfmazgiuose

- Taurelės priedo karcinoidas

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Dvitaškis NET

Endoskopinės operacijos invazijos gylyje gleivinėje (endoskopinė mukosektomija su pjūviu po gleivine, kilpos elektrorezekcija, argono plazmos koaguliacija)

Dešinės pusės hemikolektomija (įskaitant prieigą prie laparoskopijos)

Kairioji hemikolektomija (įskaitant prieigą prie laparoskopijos)

Skersinė storosios žarnos rezekcija (įskaitant laparoskopinę prieigą)

Sigmoidinės storosios žarnos rezekcija (įskaitant prieigą prie laparoskopijos)

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Tiesiosios žarnos NET

Endoskopinės operacijos invazijos gylyje gleivinėje (endoskopinė mukosektomija su pjūviu po gleivine, kilpos elektrorezekcija, argono plazmos koaguliacija)

Transanalinio naviko pašalinimas

Intraabdominalinė tiesiosios žarnos rezekcija

Pilvo išangės tiesiosios žarnos rezekcija

Pilvo tarpvietės tiesiosios žarnos ekstirpacija

Obstrukcinė tiesiosios žarnos rezekcija

Visas šias operacijas galima atlikti laparoskopiškai

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

3.2 Adjuvantinė terapija

Indikacijos gydymui vaistais pooperaciniu laikotarpiu

- Nerekomenduojama įprastai naudoti pagalbinę chemoterapiją G1 - G2.

- Pooperaciniu laikotarpiu rekomenduojama skirti vaistų terapiją:

- prie G3 adjuvantinio gydymo EP (etopozidas ** + cisplatina ** / karboplatina **)

- G2 (netipinis karcinoidas) - N1 arba R1 - pagalbinė terapija

- tyminiam NET (aptariant G3 adjuvantinę chemoterapiją, aptariama radioterapija).

- atliekant citoredukcines R1 / R2 operacijas

- o išliekantys simptomai dėl naviko hormoninės veiklos

- išlaikant padidėjusį chromogranino A lygį po 1 - 1,5 mėnesio

3.3 Narkotikų terapija

3.3.1 Narkotikų terapija visose virškinamojo trakto NET ir kasos vietose.

3.3.1.1 Labai diferencijuoti tinklai (G1, Ki-67 20%)

Trumpo veikimo somatostatino analogai po 100 mcg 3 kartus per dieną 2 savaites

ilgai veikiantys somatostatino analogai: oktreotidas ** (30 mg kartą per 28 dienas) (progresuojant ligai dozė gali padidėti iki 40 mg ir daugiau vartojant oktreotido - lar) arba 120 mg lanreotido kartą per 28 dienas. Ilgalaikis gydymas.

Komentaras: Ilgai veikiantys somatostatino analogai, alfa interferonai ** (žr. Schemas), esant blogai diferencijuotiems G3 navikams, naudojami simptomų kontrolei, o ne proliferaciniams tikslams..

Cisplatina ** 75 mg / m2 į veną lašinama 1 dieną

Etoposidas ** 120 mg / m2 į veną lašinamas 1 - 3 dienas.

Kas 3 savaites

Oksaliplatina ** 120 mg / m2 į veną lašinama 1 dieną

Kapecitabinas ** 2000 mg / m2 per parą per burną 1–14 dienų.

Kas 3 savaites

Oksaliplatina ** 100 mg / m2 į veną lašinama 2 valandų infuzija 1 dieną

Kalcio folinatas ** 400 mg / m2 IV 2 valandų trukmės infuzija 1 dieną

Fluorouracilas ** 400 mg / m2 IV srautas per 1 dieną

Fluorouracilas ** 2400 mg / m2 IV infuzija per 46 valandas per parą

Kas 2 savaites

Temozolomidas Nr. 150 - 200 mg / m2 per parą per burną 1 - 5 dienas

Kapecitabinas ** 2000 mg / m2 per parą per burną 1–14 dienų

Kas 3 savaites

Gemcitabinas ** 1000 mg / m2 į veną lašinamas 1 ir 8 dienas

Cisplatina ** 75 mg / m2 į veną lašinama 1 dieną

Naudojamas mišriems kasos navikams.

Kas 3 savaites

Ciklofosfamidas ** 400 mg / m2 IV lašinamas per 1 dieną

Doksorubicinas ** 40 mg / m2 į veną lašinamas per 1 dieną

Cisplatina ** 40 mg / m2 į veną lašinama 1–3 dienomis

Dėl stambių ląstelių kasos navikų.

Kas 3 savaites

Dakarbazinas ** 200 mg / m2 į veną lašinamas per 1 - 3 dienas

Epirubicinas ** 25 mg / m2 į veną lašinamas per 1 - 3 dienas

Fluorouracilas ** 250 mg / m2 į veną lašinamas per 1 - 3 dienas

Kas 3 savaites

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

3.3.2. Plaučių ir užkrūčio liaukų tinklas.

3.3.2.1. Labai diferencijuotas NET G1 (tipinis karcinoidas)

Trumpo veikimo somatostatino analogai po 100 mcg 3 kartus per dieną 2 savaites

ilgai veikiantys somatostatino analogai: oktreotidas ** (30 mg kartą per 28 dienas) (progresuojant ligai dozė gali padidėti iki 40 mg ar daugiau, jei vartojamas oktreotidas-lar) arba lanreotidas ** 120 mg kartą per 28 dienas. Ilgalaikis gydymas.

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - Ia)

alfa interferonai ** 3 - 5 milijonai 3 - 5 kartus per savaitę ilgą laiką (dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į poveikį ir toleranciją), galima vartoti pailgėjusius interferonus.

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Everolimus ** 10 mg per parą per parą

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - Ia)

3.3.2.2. Labai diferencijuotas NET G2 (netipinis karcinoidas)

Trumpo veikimo somatostatino analogai po 100 mcg 3 kartus per dieną 2 savaites

ilgai veikiantys somatostatino analogai: oktreotidas ** (30 mg kartą per 28 dienas) (progresuojant ligai dozė gali padidėti iki 40 mg ir daugiau, jei vartojamas oktreotidas-lar) arba lanreotidas ** 120 mg kartą per 28 dienas. Ilgalaikis gydymas.

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - IIb)

alfa interferonai ** 3 - 5 milijonai 3 - 5 kartus per savaitę ilgą laiką (dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į poveikį ir toleranciją), galima vartoti pailgėjusius interferonus.

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIa)

Everolimus ** 10 mg per parą per parą ilgą laiką

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - Ia)

Chemoterapija (žr. Režimus)

3.3.2.3. Žemos kokybės NET G3

Trumpo veikimo somatostatino analogai po 100 mcg 3 kartus per dieną 2 savaites

ilgai veikiantys somatostatino analogai: oktreotidas ** (30 mg kartą per 28 dienas) (progresuojant ligai dozė gali padidėti iki 40 mg ir daugiau, jei vartojamas oktreotidas-lar) arba lanreotidas ** 120 mg kartą per 28 dienas. Ilgalaikis gydymas.

Rekomendacijos stiprumas - A (įrodymų lygis - Ia)

alfa interferonai ** 3 - 5 milijonai 3 - 5 kartus per savaitę ilgą laiką (dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į poveikį ir toleranciją), galima vartoti pailgėjusius interferonus.

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

Komentaras: Ilgai veikiantys somatostatino analogai, alfa interferonai ** (žr. Režimus) blogai diferencijuotuose G3 navikuose naudojami simptomų kontrolei, o ne proliferaciniams tikslams..

1-osios eilės chemoterapijos režimai

75 - 80 mg / m2 lašinamas į veną

120 mg / m2 lašinamas į veną

120 mg / m2 IV

Kursai kartojami kas 21 dieną [14 - 16]

Temozolamidą # 150 - 200 mg / m2 galima vartoti 1 - 5 dienas, kas 28 dienas. Galima derinti su doksorubicinu **, fluorouracilu **, kapecitabinu ** arba irinotekanu **.

1-osios eilės chemoterapijos režimai

Temozolomidas Nr. + Kapecitabinas ** +/- bevacizumabas **

Oksaliplatina ** + kapecitabinas ** (XELOX)

Fluorouracilas ** + doksorubicinas ** + cisplatina **

Dėl užkrūčio liaukos NET - ifosfamidas ** + etopozidas **

Ilgai veikiantys somatostatino analogai, alfa interferonai ** (žr. Režimus)

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

3.4 Radiacinė terapija

Išorinė spindulinė terapija atliekama paliatyviais ir nuskausminančiais tikslais.

3.5 Simptominė terapija

Simptominė veikiančių NET terapija

- Antisekreciniai vaistai (H2 blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai)

- Antacidiniai preparatai ir dangų preparatai

- Dopamino receptorių stimuliatoriai

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - IIb)

- Gydant skausmo sindromą, atsižvelgiant į skausmo sindromo priežastį, rekomenduojama atlikti išorinę spindulinę terapiją, vaistų terapiją..

Komentarai: Vadinamojo „geriausio palaikomojo gydymo“ tikslas - užkirsti kelią ligos simptomams ir juos palengvinti bei palaikyti pacientų ir jų artimųjų gyvenimo kokybę, neatsižvelgiant į ligos stadiją ir kitų gydymo būdų poreikį..

- Rekomenduojama atlikti reabilitaciją, daugiausia dėmesio skiriant bendriesiems pacientų reabilitacijos principams po operacijos ir (arba) chemoterapijos..

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

Tyrimo apimtis stebėjimo etape

- Bendras kraujo tyrimas

- Biocheminis kraujo tyrimas

- Bendra šlapimo analizė

- NSE, chromogranino A (ir kitų specifinių B) lygio tyrimas

- NEO žymekliai - 5-HIAA, ACTH, kalcitoninas, serotoninas, kortizolis)

- Krūtinės ląstos rentgenograma

- Krūtinės rentgeno tomografija su intraveniniu kontrastu

- Pilvo organų, retroperitoninio tarpo, mažojo dubens ultragarsas

Rekomendacijos stiprumas - B (IIa įrodymų lygis)

Pacientų stebėjimo po operacijos algoritmas

- 1 metai - kartą per 3 mėnesius

- 2 metai - 1 kartas 3 mėnesiai

- 3 - 5 metai - kartą per 6 mėnesius

- Po 5 metų - kartą per metus

Rekomendacijos stiprumas - B (įrodymų lygis - Ia)

Pastabos: stebėjimo užduotis yra ankstyvas ligos progresavimo nustatymas, siekiant anksti pradėti gydymą vaistais ar chirurginį gydymą chirurginiu būdu pašalinamų klinikinių situacijų atveju.

6. Papildoma informacija, turinti įtakos ligos eigai ir baigčiai

Medicininės priežiūros kokybės vertinimo kriterijai

1. Jao, J-C. Šimtas metų po „karcinoido“: neuroendokrininių navikų epidemiologija ir prognoziniai veiksniai 35 825 atvejais Jungtinėse Valstijose./J-C. Yao, M. Hassanas, A. Phanas. ir kt. // J Clin Oncol 2008. - 26. - 3063 - 3072.

2. Kvols LK. Metastazavusieji karcinoidiniai navikai ir piktybinis karcinoidinis sindromas. Ann N Y Acad Sci. 1994 rugsėjo 15 d.; 733: 464-70.

3. Eriksson B, G, Krenning E Ahlman H, U, Wiedenmann B ir kt.: Sutarimo dėl pacientų, sergančių virškinimo neuroendokrininiais navikais, gerai diferencijuoto tuščiosios ir žarnos naviko / karcinomos, gydymo gairės. Neuroendokrinologija 2008; 87: 8 - 19.

4. Ruszniewski P, Ish-Shalom S, Wymenga M, O'Toole D, Arnold R, Tomassetti P, Bax N, Caplin M, Eriksson B, Glaser B, Ducreux M, Lombard-Bohas C, de Herder WW, Delle Fave G, Reed N, Seitz JF, Van Cutsem E, Grossman A, Rougier P, Schmidt W, Wiedenmann B. Greitas ir ilgalaikis karcinoidinio sindromo simptomų palengvėjimas: rezultatas yra atviras 6 mėnesių tyrimo 28 dienų užsitęsusio išlaisvinti lanreotido formulę. Neuroendokrinologija. 2004 m. 80 (4): 244-51.

5. Rinke A, HH, Schade-Brittinger C, Klose KJ, Barth P, Wied M, Mayer C, Aminossadati B, Pape UF, M, Harder J, Arnold C, Gress T, Arnold R; PROMID tyrimo grupė. Placebokontroliuojamas, dvigubai aklas, perspektyvus, atsitiktinių imčių tyrimas apie oktreotido LAR poveikį naviko augimo kontrolei pacientams, sergantiems metastazavusiais neuroendokrininiais vidurinės žarnos navikais: PROMID tyrimo grupės ataskaita. J Clin Oncol. 2009 m. Spalio 1 d.; 27 (28): 4656-63. doi: 10.1200 / JCO.2009.22.8510.

6. Caplinas ME, Pavelas M, JB, Phan AT, Radereris M, E, Cadiot G, Wolin EM, Capdevila J, Wallas L, Rindi G, Langley A, Martinezas S, Blumbergas J, Ruszniewskis P; „CLARINET“ tyrėjai. Lanreotidas metastazavusiuose enteropankreatiniuose neuroendokrininiuose navikuose. N Engl J Med. 2014 liepos 17 d.; 371 (3): 224-33. doi: 10.1056 / NEJMoal316158

7. Martin-Richard M, Massuti B, Pineda E, Alonso V, Marmol M, Castellano D, Fonseca E, A, Llanos M, Sala MA, Pericay C, Rivera F, Sastre J, Segura A, M, Maisonobe P; TTD (Tumores del Tracto Digestivo) tyrimo grupė. Lanreotido autogelio antiproliferacinis poveikis pacientams, sergantiems progresuojančiais, gerai diferencijuotais neuroendokrininiais navikais: ispaniškas, daugiacentris, atviras, vienos grupės II fazės tyrimas. BMC vėžys. 2013 rugsėjo 20; 13: 427. doi: 10.1186 / 1471-2407-13-427.

8. Jann H, Denecke T, Koch M, Pape UF, Wiedenmann B, Pavel M. Ilgai veikiančio oktreotido išsiskyrimo poveikis naviko augimo kontrolei, kaip pirmos eilės gydymas kasos kilmės neuroendokrininiuose navikuose. Neuroendokrinologija. 2013 m. 98 (2): 137-43. doi: 10.1159 / 000353785. „Epub 2013“ rugpjūčio 13 d.

9. Obergas K. Interferonas-alfa, palyginti su somatostatinu, arba jų derinys sergant gastroenteropankreatiniais navikais. Virškinimas. 1996; 57 priedas 1: 81-3

10. Raymond E, Dahan L, Raoul JL, Bang YJ, Borbath I, Lombard-Bohas C ir kt. Sunitinibo malatas kasos neuroendokrininiams navikams gydyti. N Engl J Med. 2011 m. Vasario 10 d.; 364 (6): 501-13. doi: 10.1056 / NEJMoal003825.

11. Yao JC, Shah MH, Ito T, Bohas CL, Wolin EM, Van Cutsem E ir kt. RAD001 pažengusiuose neuroendokrininiuose navikuose, trečiojo tyrimo (RADIANT-3) tyrimo grupė. Everolimuzas nuo pažengusių kasos neuroendokrininių navikų. N Engl J Med. 2011 m. Vasario 10 d.; 364 (6): 514-23. doi: 10.1056 / NE JMoal009290.

12. Panzuto F, Rinzivillo M, Fazio N, de Braud F, Luppi G, Zatelli MC ir kt. Realaus pasaulio everolimuzo tyrimas su progresuojančiais progresuojančiais neuroendokrininiais navikais. Onkologas. 2014 rugsėjis; 19 (9): 966-74. doi: 10.1634 / teonkologas.2014-0037

13. Kamp K, Gumz B, Feelders RA, Kwekkeboom DJ, Kaltsas G, Costa FP, de Herder WW. Everolimuzo saugumas ir veiksmingumas virškinimo trakto ir kasos neuroendokrininiuose navikuose po (177) Lu-oktreotato. „Endocr Relat“ vėžys. 2013 m. Spalio 14 d.; 20 (6): 825-31. doi: 10.1530 / ERC-13-0254.

14. Hadoux J, Malka D, Planchard D, Scoazec JY, Caramella C, Guigay J, Boige V, Leboulleux S, Burtin P, Berdelou A, Loriot Y, Duvillard P, Chougnet CN, D, Schlumberger M, Borget I, Ducreux M, Baudin E. Po pirmos eilės FOLFOX chemoterapija 3 laipsnio neuroendokrininei karcinomai. „Endocr Relat“ vėžys. 2015 birželis; 22 (3): 289-98. doi: 10.1530 / ERC-15-0075. „Epub 2015“ kovo 13 d

15. Welin S, Sorbye H, Sebjornsen S, Knappskog S, Busch C, Oberg K. Temozolomidu pagrįstos chemoterapijos klinikinis poveikis blogai diferencijuotai endokrininei karcinomai po progresavimo pirmosios eilės chemoterapijoje. Vėžys. 2011 spalio 15 d.; 117 (20): 4617-22. doi: 10.1002 / cncr.26124. „Epub 2011“ kovo 31 d.

16. Moertel CG, Kvols LK, O "Connell MJ, Rubin J. Neuroendokrininių karcinomų gydymas kombinuotais etopozidu ir cisplatina. Pagrindinio terapinio aktyvumo įrodymai šių neoplazmų anaplastiniuose variantuose. Vėžys. 1991 m. Liepos 15 d.; 68 (2): 227–32.

17. Bajetta, B. 5-fluoruracilas, dakarbazinas ir epirubicinas gydant pacientus, sergančius neuroendokrininiais navikais. / Bajetta B, Rimassa L, Carnaghi C ir kt. // Vėžys. - 1998. - 83. - P. 372 - 378

18. Ekeblad, S. Temozolomide kaip monoterapija yra veiksminga išplitusiems piktybiniams neuroendokrininiams navikams gydyti. / S. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term = Ekeblad% 20S% 5BAuthor% 5D & cauthor = true & cauthor_uid = 17505000) Ekeblad, A. (http: //www.ncbi.nlm.nih. gov / pubmed? term = Ekeblad% 20S% 5BAuthor% 5D & cauthor = true & cauthor_uid = 17505000) Sundinas, ET. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sundin%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17505000) Janson ir kt.//(http://www.ncbi.nlm.nih. gov / pubmed? term = Janson% 20ET% 5BAuthor% 5D & cauthor = true & cauthor_uid = 17505000) Clin. Vėžys. Res. - 2007. - 13. - p. 2986 - 2991. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17505000)

19. Bajetta, E. Ar kapecitabinas ir oksaliplatina (XELOX) yra tinkami gydymo būdai progresuojant žemos ir aukštos kokybės neuroendokrininiams navikams? / (Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? Term = Bajetta% 20E % 5BAuthor% 5D & cauthor = true & cauthor_uid = 16937105) Bajetta, E, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bajetta%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid) = 16937105 //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Catena%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16937105) Procopio G ir kt.//(http://www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed? term = Procopio% 20G% 5BAuthor% 5D & cauthor = true & cauthor_uid = 16937105) Vėžio chemoterapija. Pharmacol. - 2007. - 59. p. 637 - 642. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16937105)

20. Cassier, PA. Gemcitabino ir oksaliplatinos kombinuota chemoterapija metastazinėms gerai diferencijuotoms neuroendokrininėms karcinomoms: vieno centro patirtis. / PA. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cassier%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19472402) Cassier, T. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed? term = Cassier% 20PA% 5BAuthor% 5D & cauthor = true & cauthor_uid = 19472402) Walter, B. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Walter%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_402 ) Eymardas ir kt. // Vėžys. - 2009. - 115. - P. 3392 - 3399. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eymard%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19472402)

DARBO GRUPĖS SUDĖTIS

1. Bokhyan V.Yu, medicinos mokslų daktaras, Rusijos sveikatos ministerijos NN Blokhin nacionalinio medicinos onkologijos centro pilvo onkologijos chirurgijos Nr. 7 vyresnysis mokslo darbuotojas;

2. Beltsevičius D.G., medicinos mokslų daktaras, Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Endokrinologinių tyrimų centras“ Chirurgijos skyriaus vyriausiasis tyrėjas

3. Vašakmadze, LA, profesorius, medicinos mokslų daktaras, Rusijos sveikatos ministerijos NN Blokhin nacionalinio medicinos onkologijos centro radiochirurgijos katedros vedėjas;

4. Gorbunova V.A. Rusijos sveikatos ministerijos profesorius, medicinos mokslų daktaras, N. N. Blokino nacionalinio onkologijos medicinos tyrimų centro chemoterapijos skyriaus vedėjas;

5. Delectorskaya VV, medicinos mokslų daktarė, DSc, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos NN Blokhin nacionalinio medicinos tyrimų centro onkologijoje histochemijos ir elektronų mikroskopijos laboratorijos vadovė, Žmogaus navikų patologinės anatomijos skyrius;

6. Egorovas A. V., profesorius, d.m.s. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos IM Sečenovo pirmojo Maskvos valstybinio medicinos universiteto Chirurgijos 1 skyriaus vadovas;

7. Emelyanova GS, medicinos mokslų kandidatė, Maskvos valstybinio medicinos ir odontologijos universiteto FDPE FGBOUVO Onkologijos katedros padėjėja.

8. Komovas DV, profesorius, medicinos mokslų daktaras, Rusijos sveikatos ministerijos Chirurgijos Nr. 2 diagnostikos FSBI „NN Blokhin nacionalinis onkologijos medicinos tyrimų centras“ katedros vedėjas;

9. Kuvshinov Yu.P., profesorius, medicinos mokslų daktaras, Rusijos sveikatos ministerijos N.N.Blokhin nacionalinio medicinos onkologijos centro endoskopinio skyriaus vyriausiasis tyrėjas;

10. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos NN Blokhin nacionalinio medicinos tyrimų centro chemoterapijos katedros mokslų daktaras, Kuzminovas, AE;

11. AB „Lukyanchenko“, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos NN Blokhin nacionalinio medicinos tyrimų centro, klinikinės ir eksperimentinės radiologijos mokslinių tyrimų instituto rentgeno diagnostikos katedros profesorė, medicinos mokslų daktarė, rentgeno diagnostikos katedros vedėja;

12. Lyubimova NV, biologijos mokslų daktarė, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos FDPO FSBEIO "Maskvos valstybinis medicinos ir odontologijos universiteto AI Evdokimovo vardu" Biochemijos ir laboratorinės diagnostikos katedros vedėja;

13. Markovičius AA, medicinos mokslų kandidatas, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos NN Blokhin nacionalinio medicinos onkologijos centro NN Blokhin nacionalinio medicinos tyrimų centro mokslinių ir konsultacinių ambulatorinių diagnostikos ir gydymo metodų skyriaus vyresnysis mokslo darbuotojas;

14. Orel NF, MD, DSc, Rusijos sveikatos ministerijos NN Blokhin nacionalinio medicinos onkologijos centro chemoterapijos skyriaus vedėjas;

15. Patyutko Yu.I. Rusijos sveikatos ministerijos profesorius, medicinos mokslų daktaras, NN Blokhin nacionalinio medicinos onkologinių tyrimų centro kepenų ir kasos navikų chirurginio skyriaus vadovas 7;

16. Polotskiy BE, profesorius, medicinos mokslų daktaras, Rusijos sveikatos ministerijos NN Blokhin Rusijos vėžio tyrimų centro krūtinės-pilvo skyriaus pagrindinis tyrėjas;

17. Sinyukova GT, profesorė, medicinos mokslų daktarė, Rusijos sveikatos ministerijos federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „NN Blokhin nacionalinis onkologijos medicinos tyrimų centras“ ultragarso diagnostikos katedros vedėja;

18. Stilidi IS, Rusijos sveikatos ministerijos profesorė, medicinos mokslų daktarė, Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „N.N.Blokhin nacionalinis medicinos onkologijos tyrimų centras“ pilvo onkologijos skyriaus vedėja Nr. 6;

19. Khomyakov V.M. Medicinos mokslų kandidatas, Rusijos sveikatos ministerijos federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis medicinos tyrimų radiologinis centras“ filialo Thoracoabdominalinio skyriaus vedėjas;

20. Chekini A.K., Ph.D., Rusijos sveikatos ministerijos NN Blokhin nacionalinio medicinos onkologijos centro torakoabdominalinio skyriaus tyrėjas;

21. V. V. Čeremisovas, Rusijos sveikatos ministerijos federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Nacionalinis medicinos tyrimų radiologijos centras“ filialo krūtinės-pilvo skyriaus vyresnysis mokslo darbuotojas;

22. Shiryaev S.V. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos profesorius, medicinos mokslų daktaras, Klinikinės ir eksperimentinės radiologijos tyrimų instituto Radioizotopų diagnostikos laboratorijos vadovas, N.N.Blokhin nacionalinis medicinos onkologijos centras.

KLINIKINIŲ REKOMENDACIJŲ RENGIMO METODIKA

Tikslinė šių klinikinių rekomendacijų auditorija:

6. Medicinos studentai, rezidentai ir magistrantai.

Įrodymų rinkimo / atrankos metodai:

paieška elektroninėse duomenų bazėse; šiuolaikinės mokslo raidos apie problemą Rusijos Federacijoje ir užsienyje analizė; Rusijos ir užsienio specialistų praktinės patirties apibendrinimas.

A1 lentelė. Įrodymų patikimumo lygiai pagal Sveikatos priežiūros ir mokslinių tyrimų politikos agentūros klasifikaciją (AHCPR, 1992)

Įrodymų pasitikėjimo lygis

Įrodymai, pagrįsti atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalize

Įrodymai, pagrįsti bent vienu gerai parengtu atsitiktinių imčių kontroliuojamu tyrimu

Įrodymai, pagrįsti bent vienu dideliu, neatsitiktiniu, kontroliuojamu bandymu

Įrodymai, pagrįsti bent vienu gerai suplanuotu beveik eksperimentiniu tyrimu

Įrodymai, pagrįsti gerai suplanuotais neeksperimentiniais aprašomaisiais tyrimais, tokiais kaip lyginamieji tyrimai, koreliacijos tyrimai ir atvejų kontrolės tyrimai

Įrodymai, pagrįsti ekspertų nuomone, patirtimi ar autorių nuomone

A2 lentelė. Rekomendacijų įtikinamumo lygiai pagal Sveikatos priežiūros kokybės tyrimų ir vertinimo agentūros klasifikaciją (AHRQ, 1994)

Rekomendacijos stiprumas

Įrodymų pasitikėjimo lygis

Įrodymai, pagrįsti bent vienu gerai parengtu atsitiktinių imčių kontroliuojamu tyrimu

Įrodymai, pagrįsti gerai atliktais, neatsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais

Įrodymai, pagrįsti ekspertų nuomone, patirtimi ar autorių nuomone. Nurodo aukštos kokybės tyrimų trūkumą

Rekomendacijoms formuluoti naudojami metodai - ekspertų sutarimas.

Nebuvo atlikta išlaidų analizė ir neanalizuoti leidiniai apie farmakoekonomiką.

Rekomendacijų patvirtinimo metodas:

- Išorinė tarpusavio peržiūra

- Vidinė kolegų peržiūra

Rekomendacijos patvirtinimo metodo aprašymas:

Šias gaires kolegų peržiūrimi juodraščių variantai, kurių buvo paprašyta pirmiausia pakomentuoti, kiek suprantamas gairių pagrindimas..

Ekspertų gautas pastabas kruopščiai organizavo ir aptarė darbo grupės pirmininkas ir nariai. Kiekvienas punktas buvo aptartas ir užfiksuoti su jais susiję rekomendacijų pakeitimai. Jei pakeitimai nebuvo padaryti, tada buvo užfiksuotos atsisakymo atlikti pakeitimus priežastys..

Galutinei peržiūrai ir kokybės kontrolei rekomendacijas iš naujo išanalizavo darbo grupės nariai, kurie padarė išvadą, kad buvo atsižvelgta į visas ekspertų pastabas ir pastabas, buvo sumažinta sisteminių klaidų rizika rengiant rekomendacijas..

Klinikinių rekomendacijų atnaujinimas: atnaujinama bent kartą per trejus metus, atsižvelgiant į naują informaciją apie KM diagnozę ir valdymą. Sprendimą atnaujinti priima Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, remdamasi medicinos profesionalų ne pelno organizacijų pateiktais pasiūlymais. Suformuotuose pasiūlymuose turėtų būti atsižvelgiama į išsamaus vaistų, medicinos prietaisų įvertinimo rezultatus ir klinikinių tyrimų rezultatus..

Pasirenkant leidinius kaip galimus įrodymų šaltinius, nagrinėjama kiekviename tyrime naudojama metodika, siekiant įsitikinti, kad ji yra pagrįsta. Tyrimo rezultatas turi įtakos leidiniui priskirtų įrodymų lygiui, o tai savo ruožtu daro įtaką iš jo pateikiamų rekomendacijų stiprumui..

KP400. Lėtinio skausmo sindromas (CHS) suaugusiesiems, kuriems reikalinga paliatyvi pagalba (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)

Ligonių valdymo algoritmai

Schema 1. Blokinė diagrama: paciento, sergančio kasos NET, gydymo algoritmas

Paveikslėlis (neparodytas)

2 schema. Blokinė diagrama: pacientų, sergančių GIT NET, gydymo algoritmas

Paveikslėlis (neparodytas)

3 schema. Blokinė diagrama: tyrimo ir gydymo NET plaučiuose parinkimo algoritmas

Paveikslėlis (neparodytas)

4 schema. Blokinė diagrama: algoritmas pasikartojančių ir metastazavusių NET gydymo parinkimui

Paveikslėlis (neparodytas)

INFORMACIJA PACIENTAMS

Chemoterapijos komplikacijų rekomendacijos - susisiekite su chemoterapeutu.

1) Kai kūno temperatūra pakyla iki 38 ° C ir daugiau:

- Pradėkite antibiotikus: kaip rekomenduoja jūsų chemoterapeutas

2) Su stomatitu.

- Dieta - mechaninė, šilumą tausojanti;

- Dažnas burnos skalavimo skystis (kas valandą) - ramunėlės, ąžuolo žievė, šalavijas, riebaluokite burną šaltalankių (persikų) aliejumi;

- Burnos ertmę gydykite taip, kaip rekomenduoja chemoterapeutas

- Dieta - neįtraukite riebių, aštrių, rūkytų, saldžių, pieno, skaidulų. Galite liesos mėsos, miltų, rūgpienio, ryžių vandens. Gerti daug skysčių.

- Gerkite vaistus taip, kaip rekomenduoja jūsų chemoterapeutas

- Gerkite vaistus taip, kaip rekomenduoja jūsų chemoterapeutas

Straipsniai Apie Leukemija