Kaip atliekama prostatektomija ir operacijos indikacijos

Prostata yra svarbiausia vyro kūno liauka. Vyro reprodukcinis sugebėjimas, visos urogenitalinės sistemos darbas ir hormoninis kūno fonas priklauso nuo jo tinkamo veikimo. Kai kurios prostatos liaukoje pasireiškiančios patologijos sukelia poreikį ją pašalinti. Radikali prostatektomija skiriama esant sunkioms ligoms, kai kiti gydymo būdai yra neveiksmingi.

Indikacijos

Dažniausiai prostatektomija skiriama vyrams, sergantiems piktybiniais prostatos navikais. Rečiau chirurginis organo išpjaustymas skiriamas gerybinio audinių dauginimosi atveju, tai yra, esant prostatos adenomai. Hiperplazija yra prostatos pašalinimo priežastis, kai procesas įgauna plačias formas, sutrikdydamas urogenitalinės sistemos darbą, o kiti gydymo metodai neduoda norimo efekto. Be to, prostatektomija gali būti skiriama ūminiam pūlingam prostatito eigai, kai procesas gali sukelti sepsį ir paciento mirtį..

Be to, operacija yra nustatyta:

• sunkūs prostatos fibrozės atvejai;
• diagnozuoti akmenų buvimą prostatos latakuose;
• ūminė urolitiazės eiga.

Prostatektomija yra radikali operacija, kurios metu reikia subalansuotai įvertinti visus veiksnius ir priimti sprendimą, pagrįstą grėsmės paciento gyvybei ar reikšmingo jos kokybės pablogėjimo tikimybe..

Kontraindikacijos

Prostatektomija neatliekama, jei yra kokių nors kontraindikacijų:

• bendra paciento sveikata, kuri neleidžia atlikti operacijos;
• gretutinių ligų buvimas;
• individualios organizmo savybės;
• amžius virš septyniasdešimt metų;
• ūminis inkstų ir kepenų nepakankamumas;
• širdies ir kraujagyslių sistemos patologija dekompensacijos stadijoje;
• ūmus kvėpavimo nepakankamumas;
• paciento nesugebėjimas toleruoti bendros anestezijos (pacientai, kurie yra labai seni arba turi sunkių ligų, gali netoleruoti anestezijos).

Diagnostika prieš operaciją

Prieš skiriant chirurginį gydymą, pacientui atliekama daugybė tyrimų:

• laboratoriniai šlapimo, kraujo ir sekrecijos skysčių tyrimai;
• prostatos specifinio antigeno lygio nustatymas;
• transrektalinis ultragarsinis tyrimas;
• magnetinio rezonanso tomografija ir kompiuterinė tomografija.
• patvirtinti vėžinių ląstelių buvimą patologinio proceso srityje - punkcija;
• jei yra įtarimas, kad piktybinis navikas yra metastazuotas - pilvo ir krūtinkaulio ultragarsinis arba rentgeno tyrimas.

Mokymai

• Valymo klizma atliekama 12 valandų prieš operaciją. Tai būtina norint užkirsti kelią internetinės prieigos užteršimui.
• Nes anestezijos metu gali atsirasti pykinimas ir vėmimas, tada pacientui skiriama bado dieta.
• Plaukų šalinimas atliekamas operacijos vietoje, atsižvelgiant į prieigos tašką.
• Prieš pat radikaliausią prostatektomiją skiriami sisteminiai plataus veikimo spektro antibiotikai ir analgetikai.

Atvira prostatektomija

Tai yra įprasta pilvo operacija, kurios metu chirurgas padaro įpjovimą odoje ir skalpeliu išpjausto pažeistą organą. Šis prostatos liaukos pašalinimo būdas savo ruožtu turi du tipus.

1. Jei pilvo apačioje atliekamas pjūvis, operacija vadinama retropubine prostatektomija. Šis atviros prostatektomijos metodas naudojamas, kai pacientas turi indikaciją pašalinti gretimus limfmazgius. Jei chirurgas operacijos metu pažeidžia nervinį audinį ar šlapimo pūslę, pasekmės gali būti labai rimtos. Šiems pacientams yra enurezė, šlapinimosi sutrikimai ir erekcijos sutrikimai. Po tokios operacijos pacientas pasveiksta gana ilgai..
2. Kartais chirurgas patenka į prostatą, atlikdamas įpjovimą tarpvietėje. Šis metodas vadinamas tarpvietės prostatektomija. Šis metodas atliekamas kiek rečiau. Jis vartojamas, kai neparodoma, kad pacientas pašalina gretimus limfmazgius kartu su prostatos liauka. Tokiu būdu atliekant operaciją, padidėja nervinių skaidulų pažeidimo tikimybė. Tačiau šis metodas yra mažiau traumuojantis, o reabilitacija yra daug greitesnė..

Šiandien pilvo operacijos atliekamos vis rečiau, užimant kelią modernesniems, efektyvesniems prostatos pašalinimo metodams. Tarp šio metodo pranašumų yra santykinis pigumas ir prieinamumas daugumoje Rusijos ligoninių dėl specialistų ir įrangos trūkumo..

Tačiau atvirai prostatektomijai yra daug trūkumų:

• skausmingas procesas, kartu su dideliu kraujo netekimu;
• didelė komplikacijų atsiradimo tikimybė, kaimyninių organų infekcija;
• erekcijos disfunkcija, impotencija ir šlapimo mechanizmo sutrikimai kaip komplikacijos;
• gana ilgas reabilitacijos laikotarpis.

Prieigos taškas

Priklausomai nuo prieigos taško, yra dvi radikalios prostatektomijos rūšys:

Minimaliai invazinės intervencijos

Yra dviejų rūšių minimaliai invazinės prostatos operacijos - laparoskopinės ir roboto pagalba.

Laparoskopinė chirurgija

Laparoskopinė prostatektomija atliekama naudojant specialų medicinos prietaisą - laparoskopą. Šiam metodui būdinga maža trauma, chirurgas atlieka tik keletą nedidelių pjūvių chirurginiam prietaisui įvesti. Operacijos eiga stebima naudojant vaizdo kamerą, pritvirtintą prie laparoskopo. Reabilitacija trunka labai trumpai, vidutiniškai savaitę.

Pacientai gerai toleruoja laparoskopiją. Mažas kraujo netekimas ir minimali komplikacijų rizika.

Su robotais susijusios operacijos

Robotinė prostatektomija šiandien yra pažangiausias metodas. Jis atliekamas naudojant „Da Vinci“ robotinę chirurginę sistemą. Tiesą sakant, tai yra patobulintas laparoskopinis metodas, kurį atlieka tik ne chirurgo rankos, o specialūs robotai manipuliatoriai. Tai yra, roboto pagalba atliekama prostatektomija turi visus laparoskopinio prostatos pašalinimo metodo pranašumus.

Be to, metodas turi tokių pranašumų kaip galimybė valdyti operacinio lauko erdvinę projekciją ir naudojamus instrumentus, kurie pakeičia chirurgo rankas ir akis. Taikant šį chirurginės intervencijos metodą, vienu metu gali būti naudojami keli robotizuoti manipuliatoriai, atliekantys vienas kitą papildančius judesius, ir ši galimybė gerokai viršija dviejų žmogaus rankų galimybes. Pašalinę paveiktą organą, robotai nustato šlaplės ir šlapimo pūslės anastozę.

Atliekant operaciją naudojant robotinę sistemą, nervų skaidulos, esančios netoli prostatos liaukos, beveik niekada nepaveikiamos.

Nervus taupanti prostatektomija siekiama išsaugoti vyrų erekcijos funkciją. Operacijos rezultatą lemia:

• paciento amžiaus kriterijus;
• erekcijos stiprumas prieš operaciją;
• chirurgo kvalifikacija;
• galimybė išsaugoti konkretaus paciento neurovaskulinį ryšulį.

Robotologinės ir laparoskopinės operacijos trukmė yra panaši į atvirą pilvo operaciją, tačiau sveikimo laikotarpis trunka daug mažiau dėl minimaliai invazinės intervencijos ir nereikšmingo kraujo netekimo (iki 300 ml). Visos prostatos pašalinimo operacijos trunka nuo dviejų iki keturių valandų, atsižvelgiant į sudėtingumą, paciento kūno svorį, liaukos dydį, anatominę mažojo dubens formą ir patologinius pokyčius pilvo ertmėje dėl ligų ar ankstesnių chirurginių intervencijų..

Minimaliai invazinės operacijos pasekmės

Robotų pagalba atliekamų centrų specialistai teigia, kad komplikacijų ir pasekmių galimybė dėl prostatektomijos yra panaši į tradicines pilvo chirurgines intervencijas. Komplikacijos gali atsirasti atliekant bet kokią operaciją ir po jos. Maždaug vienam pacientui iš šimto situacija yra tokia sunki, kad įgyvendinant robotų atliekamą intervenciją reikalingas tiesioginis chirurgo dalyvavimas, operacija tampa laparoskopinė, o kai kuriais atvejais ir atvira..

• Šlapimo nelaikymas po robotinės prostatektomijos pastebimas maždaug tokiai pat pacientų daliai, tačiau prigimtis yra laikina..
• Erekcijos disfunkcija taip pat pastebima pacientams, net jei taikomi nervus tausojantys gydymo metodai. Daugelis urologų pacientams skiria vaistus, kurių sudėtyje yra PDE inhibitorių, tokius kaip Cialis ar Viagra. Pacientų atsiliepimai rodo, kad šie vaistai padeda, tačiau jų poveikį riboja vaisto dozės veikimo laikas ir nepadeda atkurti natūralios erekcijos funkcijos..

Galimos komplikacijos

Bet kokia chirurginė intervencija nepraeina be pėdsakų. Po prostatektomijos galimos komplikacijos, gydytojas visada apie jas perspėja pacientus.

1. Yra tikimybė išsivystyti limfocelei - įspūdingo dydžio limfinio skysčio dariniai, susidarantys sutrikus limfos nutekėjimui. Maždaug per mėnesį po operacijos limfos tekėjimas normalizuojasi ir limfos dariniai gali ištirpti. Jei limfostazė išlieka, gali prireikti naujos chirurginės intervencijos, kad jas pašalintumėte.
2. Jei operacijos metu yra pažeista didelė limfinė kraujagyslė, galima limforėja, tai yra, limfos nutekėjimas į ertmę, esančią šalia traumos.
3. Šlapimo mechanizmo sutrikimai yra gana dažna chirurginės intervencijos į prostatą pasekmė, pastebima maždaug trečdaliui pacientų. Šis reiškinys daugeliu atvejų yra laikinas ir laikui bėgant šlapinimasis pagerėja, tačiau tam tikrą laikotarpį pacientui teks naudoti kateterį ir šlapimo imtuvą..
4. Gimdos fistulės taip pat yra rimtos komplikacijos po retropubinės ir tarpvietės prostatektomijos. Tai yra labai reta, nes ši komplikacija atsiranda tik esant šiurkščioms klaidoms operacijos metu. Gydymui atliekama fistuloplastika.
5. Šlaplės susiaurėjimas yra šlaplės spindžio susiaurėjimas dėl traumos operacijos metu ar randų metu. Rezultatas - sunku šlapintis. Reikalinga profesionali intervencija: bougienage, urethrostomy, stentavimas ar atvira operacija.
6. Išvaržos raida srityje tarp šlapimo pūslės ir šlaplės.
7. Apie 70% pacientų yra erekcijos sutrikimų.

Jei prostatektomija atliekama onkologijai, tai viena iš galimų komplikacijų yra ligos atkrytis. Po prostatektomijos PSA lygis tikrinamas reguliariai, kas tris mėnesius. Iš karto pašalinus naviką, jis linkęs į nulį. Padidėjus PSA lygiui, įvertinama jo augimo dinamika, jei jis yra stabilus, tada yra recidyvas. Gali prireikti tolesnio gydymo. Jei nenormalių ląstelių augimas atsinaujino, gydytojas gali rekomenduoti radiaciją, chemoterapiją. Vienas iš populiariausių vėžio gydymo būdų yra brachiterapija. Toks gydymas apima naviko apšvitinimą radiacijos šaltiniu, įvedamu tiesiai į paveiktą vietą..

Reabilitacijos laikotarpis

Iškart po operacijos pacientas paguldomas į intensyviosios terapijos skyrių. Pabudus nuo anestezijos, įvertinamas kvėpavimo ir širdies darbo stabilumas bei kiti gyvybiškai svarbūs rodikliai. Jei viskas tvarkinga, pacientas perkeliamas į įprastą palatą.

Po radikalios prostatektomijos reabilitacija gali trukti nuo 1 iki 3 savaičių. Atkūrimo laikas skirsis priklausomai nuo naudojamos AP ir nuo komplikacijų buvimo ar nebuvimo.

1. Svarbiausias atstatymo žingsnis yra šlapimo pūslės veikimo normalizavimas. Šlapinimui kontroliuoti dedamas minkštas „Philae“ kateteris. Kontrolė gali trukti nuo 2 ar daugiau savaičių.
2. Pooperacinį skausmą malšina nuskausminamieji ir steroidiniai vaistai nuo uždegimo. Tačiau jie naudojami atsargiai, nes jie turi imunosupresinį poveikį.
3. Infekcijų prevencijai naudojami plataus veikimo spektro antimikrobiniai vaistai.
4. Jei operacijos metu buvo širdies ir kraujagyslių ar šlapimo sistemos darbo sutrikimų, tai, atsižvelgiant į situaciją, hipertenziniai vaistai, diuretikai, nefroprotekciniai vaistai.
5. Siūlai pašalinami 7–14 dieną, atsižvelgiant į audinių regeneracijos greitį. Fizinis aktyvumas leidžiamas tik po 2 mėnesių, naudojant specialų tvarstį.
6. Pašalinus ar sužeidus nervinį ryšulį, gali sutrikti šlapinimasis ir erekcijos funkcijos.

Gydytojai rekomenduoja bent savaitę pabūti prižiūrint gydytojui (taikant minimaliai invazinius intervencijos metodus). Tačiau kai kuriais atvejais pacientas gali būti išleidžiamas jau kitą dieną..

Sveikimo laikotarpiu pacientas turi griežtai laikytis gydančio gydytojo receptų ir rekomendacijų. Būtina tęsti antibiotikų ir kitų vaistų vartojimo kursą. Tai padės greičiau pasveikti ir sumažinti komplikacijų riziką..

Patarimai ir draudimai

Siekiant užkirsti kelią pooperacinių komplikacijų vystymuisi, rekomenduojama:

• nekelkite svarmenų ir neapsaugokite kūno nuo per didelio fizinio krūvio iki šešių mėnesių ar ilgiau;
• daug vaikščiokite ir neleiskite ilgai būti vienoje padėtyje, ypač gulint ar sėdint;
• atnaujinti mankštą sporto salėje tik gavus gydančio gydytojo leidimą;
• dvi savaites po operacijos nevairuokite transporto priemonės.
• laikytis tam tikrų mitybos apribojimų. Dietos metu neįtraukiami maisto produktai, kurie gali išprovokuoti vidurių užkietėjimą, taip pat maisto produktai, kurie dirgina žarnyno gleivinę; venkite maisto, kuriame yra didelis skaidulų kiekis, dvi ar tris savaites po operacijos.
• kad nesusiaurėtų šlaplė, gerkite daugiau skysčių.

Erekcijos atkūrimas po prostatektomijos operacijos pastebimas maždaug pusei pacientų. Šiai pacientų grupei priklauso daugiausia vidutinio amžiaus ir jauni žmonės, kurie iki ligos neturėjo problemų dėl erekcijos. Remiantis medicinine statistika, erekcija atkuriama vidutiniškai maždaug dvejus metus. Šis procesas yra susijęs su lėta nervinių skaidulų regeneracija. Seksas galimas per tris mėnesius po operacijos.

Prieš planuodami pirmuosius lytinius santykius po prostatektomijos, turėtumėte pasikonsultuoti su savo gydytoju. Ekspertai rekomenduoja ankstyvajai reabilitacijai atlikti specialių „Kegel“ pratimų rinkinį, kuris veikia tarpvietės raumenis..

PSA lygis po radikalios prostatektomijos

PSA yra prostatos specifiniai antikūnai prieš vėžines ląsteles, kurie yra tam tikras antigenas (tiksliau, baltymai, kurie sudaro šias ląsteles). PSA staiga pradeda gaminti prostatos liaukos ląstelės, aktyviai augdamos vėžį, kuris pasireiškia padidėjus laboratoriniams tyrimams.

PSA lygis po radikalios prostatektomijos gali padidėti lytinių santykių metu su ejakuliacija, prostatos masažu, ultragarsu, invazine intervencija, traumomis prostatos srityje. Laboratorinė analizė su tokiomis indikacijomis negali patvirtinti biocheminio pasikartojimo. Norint paaiškinti, reikia iš naujo analizuoti PSA lygį.

Be to, jei atliekant biopsijos tyrimą vėžio ląstelės randamos makro mėginio išoriniame krašte, tai laikoma teigiamu chirurginiu kraštu..

Pooperacinių komplikacijų gydymas

Jei reabilitacijos metu atsiranda komplikacijų, gydytojas gali skirti tokį gydymą.

Pažeidus šlapimo sistemą

Šlapimo nelaikymas po radikalios prostatektomijos atsiranda dėl nervų galūnių, kurie paprastai reguliuoja šlapinimąsi, disfunkcijos. Tokiu būdu šlapimas pasišalina nekontroliuojamai..
Dažniausiai enurezė stebima po radikalios retropubinės prostatektomijos (nes būtent tokiu požiūriu dažniausiai pažeidžiamas nervinis rezginys), taip pat pooperacinės spindulinės terapijos fone..

Pagrindiniai šlapimo nelaikymo gydymo principai:

Esant seksualinei disfunkcijai

Po radikalios prostatektomijos erekcijos funkcijos atsistatymas trunka apie dvejus metus. Pasveikimo sėkmė priklauso nuo daugelio veiksnių: taip pat svarbu paciento amžius, nervų galūnių ir nervų pažeidimo laipsnis bei optimizmas..

• Norint atkurti potenciją, rekomenduojama dažnai ir reguliariai užsiimti seksu. Tai prisideda prie nervinio impulso praėjimo nustatymo. Reabilitacijos veiksmų komplekse taip pat yra Kegelio pratimai.
• Taip pat reikalingas vaisto komponentas gydant erekcijos disfunkciją, tai yra fosfodiesterazės-5 inhibitorių vartojimas (rinkoje yra šių vaistų: Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil, Udenafil ir kt.). Narkotikų vartojimas yra reabilitacijos po radikalios prostatektomijos pagrindas.
• Neefektyvūs vaistai tabletėmis, skirti atstatyti erekcijos disfunkciją po radikalios prostatektomijos, gali būti naudojamos intrakaverninės Alprostadil injekcijos. Šios technikos atkūrimo efektyvumas yra 70-80%.
• Be to, seksualinės disfunkcijos terapijos komplekse gali būti vakuuminių erekcijos priemonių naudojimas (dėl neigiamo slėgio naudojimo kraujotaka patenka į akytkūnius), intrauretralinės žvakutės (veikimo mechanizmas pagrįstas raumenų atsipalaidavimu), implantų įvedimas (naudojamas, kai konservatyvūs metodai yra neveiksmingi), vibracijos stimuliacija..
• Atkuriant erekcijos funkciją, taip pat svarbu nepamiršti psichologinės problemos pusės, kuri padės susidoroti su nuolatiniu apsilankymu pas psichologą..

Prognozė

Prognozė ir gyvenimo trukmė po operacijos priklauso nuo daugelio veiksnių: bendros paciento būklės, ligos stadijos ir formos, pooperacinių rekomendacijų laikymosi.

Apskritai prostatos vėžio prostatektomija per penkerius metus turi daug mažiau recidyvų nei brachiterapija ir išorinė spinduliuotė. Per penkerius metus išgyvenamumas siekia absoliučią vertę, per dešimt metų šis rodiklis svyruoja nuo 70-90%. Dešimt metų mirtingumas priklauso nuo pacientų amžiaus, taip pat nuo operuoto vėžio formos ir stadijos. Statistika rodo, kad trys ketvirtadaliai pacientų yra gana patenkinti operacija ir gyvenimo kokybe po jos..

Atvira retropubinė radikali prostatektomija

M.B. Čibičianas
Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos FGBOU VO "Rostovo valstybinis medicinos universitetas"; Rostovas prie Dono, Rusija

Įvadas

Prostatos vėžys (PC) yra vienas iš labiausiai paplitusių vėžio atvejų pasaulyje. Remiantis šiuolaikiniais epidemiologiniais duomenimis, ši liga užima antrą vietą pagal vyrų mirtingumo nuo vėžio struktūrą. 2015 m., Remiantis Nacionalinio vėžio instituto (JAV) statistinės duomenų bazės SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) duomenimis, Šiaurės Amerikoje buvo nustatyta daugiau kaip 220 800 naujų prostatos vėžio atvejų, nuo šios ligos mirė 27 540 vyrų (1 pav.). Lokalizuoto PCa dalis buvo 79%, lokaliai išplitusio PCa - 12%, metastazavusio PCa - 5%, o 4% PCa buvo registruota nežinomoje fazėje. 2014 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo maždaug 3 085 209 vyrai, sergantys prostatos vėžiu (h? Ps: //seer.cancer.gov/sta? Acts / html / prost.html). Taip pat apskaičiuota, kad metinis prostatos vėžio dažnis JAV padidės nuo 192 280 2009 m. Iki 384 000 2025 m. Ir 452 000 2045 m..

Remiantis Maskvos tyrimų instituto atliktu tyrimu P.A. „Herzen“, paskelbtas 2017 m., „Apytikris“ prostatos vėžio dažnis Rusijos Federacijoje per pastaruosius 15 metų nuo 2001 iki 2015 m. padaugėjo 3,0 karto nuo 19,01 iki 57,22 atvejų 100 tūkstančių gyventojų. O 2015 m. Rusijoje buvo nustatyta 38 812 naujų prostatos vėžio atvejų [1].

Bendrosios nuostatos dėl vietinio prostatos vėžio gydymo problemos

Radikalus chirurginis prostatos vėžio gydymas - radikali prostatektomija (RP) - apima prostatos pašalinimą tarp membraninės šlaplės ir šlapimo pūslės kaklo, abi sėklines pūsleles, taip pat abipusę posterolateralinių neurovaskulinių ryšulių rezekciją. RPE tikslas turėtų būti bet koks ligos išnaikinimas, išlaikant kontinensą ir, jei įmanoma, potenciją. Padidėjęs gretutinis susirgimas žymiai padidina mirties riziką dėl kitų priežasčių nei prostatos vėžys. Informuojant pacientą apie operaciją, ypač svarbu įvertinti gyvenimo trukmę. Šiuo metu trys dideli, perspektyvūs, atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai pranešė apie radikalaus gydymo naudą, palyginti su laukiančiu valdymu ir aktyvia priežiūra vyrams, turintiems mažos ir vidutinės rizikos PCa..

Radikali prostatektomija gali būti atliekama atviru (retropubiniu, tarpvietiniu), laparoskopiniu ar robotiniu būdu. Mažesnis patyrusių chirurgų teigiamų chirurginių skirtumų rodiklis rodo, kad patirtis ir kruopštus dėmesys chirurginėms detalėms turi įtakos vėžio gydymo kokybei [2]..

RP yra vienas iš lokalizuoto PCa gydymo būdų. Kiti metodai yra aktyvus stebėjimas, išorinė spindulių terapija, brachiterapija, hormonų terapija.

Gydymo sprendimai turėtų būti priimami po to, kai daugiadisciplinėje taryboje (įskaitant urologus, onkologus ir radiologus) aptariamas visų rūšių gydymas ir palyginus kiekvieno gydymo naudą ir šalutinį poveikį su pacientu..

1 pav. Prostatos vėžio paplitimas ir mirtingumas JAV

Šioje paskaitoje bus nagrinėjami retropubinės radikalios prostatektomijos aspektai..

Istorija

Pirmą kartą retropubinę radikalios prostatektomijos metodiką pasiūlė anglų urologas Millinas 1947 m. Vėliau Europos ir JAV urologai atliko keletą operacinės technikos patobulinimų [2–4]. Tačiau ši operacija plačiai pritaikyta nei Rusijoje, nei pasaulyje iki 80-ųjų. praėjusį šimtmetį dėl daugybės reikšmingų priežasčių: reta riboto organo prostatos vėžio diagnozė, patikimų metastazių nustatymo metodų trūkumas, pačios operacijos atlikimo technikos sudėtingumas ir su tuo susijusios gyvybei pavojingos komplikacijos, pavyzdžiui, visų pirma masinis kraujavimas. Aštuntasis ir devintasis dešimtmečiai pasižymėjo daugeliu novatoriškų anatominių pokyčių. Pažanga tiriant dubens veninę anatomiją, kaverninių nervų chirurginę anatomiją ir išorinį šlaplės sfinkterį leido sukurti techniką, vadinamą anatominiu RP. P. S. pasiūlyta ir pirmą kartą atlikta operacijos technika Walshas 1982 m. Žymiai sumažino sergamumą ir pagerino funkcinius pooperacinius rezultatus (sumažėjo pooperacinio nelaikymo ir erekcijos disfunkcijos dažnis), prisidėdamas prie to, kad šis metodas būtų plačiai pripažintas kaip lokalizuoto prostatos vėžio gydymo standartas. Ilgalaikiai rezultatai parodė didelį RP efektyvumą vėžio kontrolės ir pacientų gyvenimo kokybės atžvilgiu - 2012 m. Mullins ir kt. paskelbti daugiau nei 25 metų pooperacinio stebėjimo duomenys [5].

Tuo pačiu metu buvo suformuota moderni prostatos vėžio diagnostikos ir inscenizacijos koncepcija, kuri prisidėjo prie diagnostinio azarto vystymosi ir prostatos vėžio epidemiologinių parametrų pervertinimo. 1990-aisiais. tapo akivaizdu, kad prostatos vėžys yra labiausiai paplitusi naviko liga vyrams Jungtinėse Amerikos Valstijose, o išsivysčiusiose Europos šalyse užima antrą vietą po naviko odos pažeidimų. Rusijos Federacijoje RPE pradėta plačiai naudoti 1990-ųjų antroje pusėje.

Diagnostikos plėtra ir chirurginio požiūrio į prostatos tobulinimą davė didžiulį impulsą radikalių prostatos vėžio operacijų plėtrai. Pirmaujančiose pasaulio šalyse RP tapo dažniausia urologine intervencija [2, 3]..

Pastaraisiais metais robotinė radikali prostatektomija populiarėja. Alemozaff ar M ir kt. praneša, kad jei 2000-ųjų pradžioje. retropubinė radikali prostatektomija Jungtinėse Valstijose buvo atlikta didžiąja dalimi atvejų, o po 10 metų robotizuota RP prostatos vėžio chirurgijoje užima daugiau nei 70 proc. dalį [6] (2 pav.).

2 pav. Prostatos vėžio paplitimas ir mirtingumas JAV

Tačiau iki šiol daugelyje centrų prostatos vėžio chirurgijoje reikšmingą dalį užima retropubinė radikali prostatektomija [7]..

Paciento parinkimas ir radikalios retropubinės prostatektomijos indikacijos

Radikalus chirurginis prostatos vėžio gydymas susideda iš prostatos pašalinimo tarp membraninės šlaplės ir šlapimo pūslės kaklo kaip vieno bloko su sėklinėmis pūslelėmis ir paraprostatiniu audiniu. RP dažnai derinama su dvišale dubens limfadenektomija (PLLL). Vyrų, sergančių lokalizuotu prostatos vėžiu, gyvenimo trukmė ≥ 10 metų, RP atlikimo tikslas, neatsižvelgiant į prieigą, yra pašalinti naviką, išlaikant šlapimo susilaikymą ir, jei įmanoma, erekcijos funkciją. RP amžius nėra ribojamas, todėl vien tik dėl šio parametro pacientui nereikėtų atsisakyti operacijos. Didelis sergamumas dėl gretutinės patologijos labai padidina mirties riziką dėl ne navikinių priežasčių. Šiuo metu RP yra vienintelis lokalizuoto PCa gydymas, suteikiantis pranašumą išgyvenant vėžį, palyginti su būsimu valdymu. Chirurgo patirtis gali sumažinti RP komplikacijų dažnį ir pagerinti atsigavimo po ligos greitį [2, 3, 8].

PCa stadija T1a - T1b. Naviko T1a stadija apibrėžiama kaip vėžys, atsitiktinai nustatytas atlikus histologinį tyrimą, užimantis 5% ar mažiau rezekuoto audinio tūrio (su TURP arba atvira adenomektomija). T1b stadija įvyksta, kai vėžys užima> 5% pašalinto audinio. PCa stadija T1a - T1b 4–16% atvejų aptinkama atsitiktinai gydant BPH chirurginiu būdu. Reikšmingi prognostiniai veiksniai, lemiantys liekamojo naviko buvimą RP, yra prostatos specifinio antigeno (PSA) lygis, nustatytas prieš ir po operacijos dėl prostatos hiperplazijos, taip pat Gleasono indeksas. Sprendimą atlikti RP įvykio PCa atveju reikia priimti atsižvelgiant į progresavimo tikimybę. Negydyto PCa T1a - T1b progresavimas po 5 metų realizuojamas 5% vyrų, po 10 metų - 50%. RP turėtų būti siūloma pacientams, kurių vidutinė gyvenimo trukmė ir blogai diferencijuotas PCa. PSA lygis gali būti nuspėjamasis priimant sprendimus dėl aktyvios taktikos [2, 3, 8].

PCa stadijos T1c ir T2a. Navikai, kurie randami tik prostatos biopsijoje dėl padidėjusio PSA (T1c) kiekio, yra dažniausia prostatos vėžio rūšis. T1c stadijos navikai kliniškai nereikšmingi tik 11-16% atvejų ir gali būti aktyviai stebimi. 30% atvejų patomorfologiniam tyrimui po RP diagnozuojamas lokaliai išplitęs prostatos vėžys. Kaip atpažinti navikus, kuriems nereikia RP. Jei vėžys aptinkamas tik vienoje ar keliose biopsijose ir vienos kolonos pažeidimų procentas yra nereikšmingas esant žemam Gleasono indeksui, greičiausiai tokį prostatos vėžį galima pastebėti. RP skiriama pacientams, kuriems yra T2a PCa stadija ir gyvenimo trukmė mažiausiai 10 metų, nes 35–55% atvejų vėžys progresuoja per 5 metus be gydymo [2, 3, 8].

Pacientams, turintiems mažos rizikos vietinį PCa, nereikia išplėsto PTAE, nes naviko, veikiančio LN, tikimybė neviršija 5% [3].

Lokalizuota tarpinės rizikos PCa: T2b stadija - T2c, arba Gleasono indeksas 7, arba PSA lygis 10–20 ng / ml RPE yra vienas iš rekomenduojamų standartinių vidutinės rizikos PCa gydymo būdų, kai paciento gyvenimo trukmė yra ilgesnė nei 10 metų. Lokalizuoto prostatos vėžio atveju, remiantis patomorfologinio tyrimo duomenimis, RP suteikia puikią prognozę. Kai kuriems pacientams, sergantiems lokalizuota vidutinės rizikos vėžiu, siūloma aktyviai stebėti. Tačiau jei navikas yra apčiuopiamas ar vizualizuojamas, tačiau kliniškai lieka kasoje, daugumai pacientų, kuriems taikoma ilgalaikė stebėsena, vėžys progresuos. T2b stadijos vėžys progresuoja daugiau nei 70% pacientų per 5 metus [2]. Pacientams, sergantiems lokalizuotu vidutinės rizikos prostatos vėžiu, turėtų būti pratęstas PTAE, jei nustatyta LN naviko įsitraukimo rizika viršija 5% [2, 3, 8].

Lokalizuotas didelės rizikos PCa: T3a stadija arba Gleasono rezultatas 8–10 arba PSA lygis> 20 ng / ml.

20-35% pacientų, kuriems diagnozuota naujai diagnozuota PCa, nustatoma didelės rizikos grupė pagal PSA lygį> 20 ng / ml, Gleason indeksą ≥ 8 arba nustatytą kliniškai lokaliai išplitusį naviką. Šios grupės pacientams yra padidėjusi naviko progresavimo rizika, adjuvantinio gydymo poreikis, progresavimo į metastazavusios ligos fazę ir vėžio specifinės mirties nuo prostatos vėžio rizika. Nepaisant to, kas išdėstyta pirmiau, dalis didelės rizikos pacientų turi galimybę gauti gerą RP rezultatą. Nėra vieningos nuomonės dėl didelės rizikos PCa pacientų chirurginio valdymo.

RP yra galimas pirminio gydymo pasirinkimas pasirinktiems pacientams, sergantiems mažais navikais. Pacientams, sergantiems didelės rizikos prostatos vėžiu, visais atvejais reikia išplėsti PTAE - nustatyta limfogeninės metastazės rizika yra 15–40% [2, 3, 8].

RP indikacijos - lokalizuotas prostatos vėžys, turintis mažą ir vidutinę riziką pacientams, kurių gyvenimo trukmė yra ilgesnė nei 10 metų; T1b - T2 stadija (2-7 sezonas ir PSA 20 arba 8-10 sezonas); kruopščiai atrinkti pacientai, turintys lokalizuotą PCa, turintys labai didelę riziką (T3b-T4 stadija arba bet kuri TN1 stadija) multimodalinio gydymo forma.

Pasirengimas prieš operaciją

Operacija atliekama praėjus 6-8 savaitėms po polifokalinės prostatos biopsijos, t.y. iš esmės nuo tada, kai diagnozuojama karcinoma. Biopsijos laikas yra būtinas norint sumažinti hematomas ir uždegiminius infiltratus tarp prostatos ir aplinkinių audinių. Tai sukuria geresnes sąlygas audinių išardymui RP, ypač neurovaskuliniuose ryšuliuose, ir tiesiosios žarnos pažeidimų prevencijai. Šiuo laikotarpiu pacientams nerekomenduojama vartoti aspirino ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, surenkama 200–400 ml autologinio kraujo. Prieš priimdamas sprendimą dėl RP pasirinkimo kaip pagrindinio prostatos karcinomos gydymo metodo, kiekvienas pacientas gauna objektyvią konsultaciją su operuojančiu urologu, suteikdamas bendrą informaciją apie operaciją, galimas komplikacijas (kraujavimą, šlapimo nelaikymą, erekcijos disfunkciją ir kt.) Ir pooperacinio laikotarpio ypatybes, įskaitant jos operaciją. trukmė. Likus dienai iki operacijos skiriamas neriebus skystas maistas. Vakare prieš operaciją arba ryte operacijos dieną atliekama valomoji klizma. Vienas gramas sulperazono suleidžiamas į veną 30-60 minučių prieš anestezijos pradžią.

Naudojami specialūs įrankiai:

• galvos šviestuvas, leidžiantis aiškiau vizualizuoti retropubinę erdvę, kur audinių diferenciacija paprastai būna sunki;
• Ant galvos pritvirtintos lupos su 2,5–4 kartų didinimu, kurios pagerina aiškumą, kai išardoma prostatos viršūnė, membraninė šlaplė ir neurovaskuliniai ryšuliai;
• Į priekinės pilvo sienos žaizdą dedamas standartinis „Balfour“ įtraukiklis arba „Book Walter RP“ įtraukiklis. Limfadenektomijos stadijoje lanksti plati mentė naudojama pagrobti šoninę šlapimo pūslės sienelę, o radikalios prostatektomijos metu proksimalinė mentė atitraukiama atgal, o kaukolė - šlapimo pūslė, o tai leidžia dviejų chirurgų komandai atlikti operaciją;
• kairieji ir dešinieji stačiakampiai skyrikliai;
• šlaplės puokštė.

Radikalios retropubinės prostatektomijos technika

Paciento ir operacinės komandos padėties nustatymas. Pacientas yra ant operacinio stalo vidutiniškai pailgėjusioje padėtyje dubens srityje (supinacija) (3 pav.)

3 paveikslas. Paciento padėjimas ant operacinio stalo

Pjaustant prostatos viršūnę, stalas buvo pastatytas į vidutinę atvirkštinę „Trendelenburg“ padėtį, po kurios stalas buvo perkeltas į vidutinę „Trendelenburg“ padėtį, kad būtų lengviau vizualizuoti ir išpjauti šlapimo pūslės kaklą.

Chirurginė prieiga.

Oda apdorojama ir padengiama standartiniu būdu. Foley kateteris Nr. 20-22 perduodamas į šlapimo pūslę, balionas užpildomas 15-20 ml 0,9% fiziologinio tirpalo, kateteris sujungiamas su uždaru rezervuaru šlapimui surinkti. Pilvo apatinė vidurinė ekstraperitoninė pjūvis daromas nuo krūtinės iki bambos, 10-15 cm ilgio. Tiesiosios žarnos raumenys padalijami išilgai vidurinės linijos, o skersinė fascija nupjaunama, atidengiant Retzius erdvę. Priekinė fascija smarkiai nupjaunama iki krūtinės. Šoniniu būdu iš šlapimo pūslės pilvaplėvė sutelkiama iki bendrų klubinės arterijos išsišakojimo lygio. Kraujagyslės nėra išskiriamos ar perrišamos. „Balfour“ įtraukiklis įkišamas į žaizdą ir pritvirtinamas prie operacinio stalo.

Dubens limfadenektomija.

• prieš operaciją PSA lygis> 10 ng / ml (neatsižvelgiant į stadiją ir Gleasono indeksą);
• Gleason indeksas> 7 (neatsižvelgiant į PSA ir naviko stadiją);
• klinikinė stadija> 2b (nepriklausomai nuo PSA ir Gleasono balo).

Dubens limfadenektomija atliekama prieš radikalią prostatektomiją. Rekomenduojama nedelsiant atlikti operacinius limfmazgių morfologinius tyrimus, kai priešoperacinis Gleasono indeksas yra> 7, o jų palpacija padidėja..

Technika. Dubens limfadenektomija prasideda nuo tos pusės, kur nustatomas didžiausias prostatos navikas, išardant fascinį apvalkalą virš išorinės klubinės venos. Riebalinio limfinio mėginio iškirpimas prasideda į vidų nuo išorinės klubinės venos, už jos, pasiekia vidinę dubens sienelę ir distališkai juda į šlaunikaulio kanalą iki paviršinės perimetrinės klubinės venos angos lygio. Čia limfinės kraujagyslės perrišamos. Tada skrodimas tęsiamas kaukolėje iki bendros klubinės arterijos išsišakojimo. Limfmazgiai pašalinami kampe tarp išorinės ir vidinės klubinės arterijos ir priešais pastarąsias. Audiniai, kuriuos reikia atskirti, surišami raiščiu. Audinių komplekso atskyrimas nuo vidinės dubens sienos į vidų lemia obturatoriaus nervo vizualizaciją. Ta pati limfadenektomija atliekama iš kontralateralinės pusės (4 pav.).

4 paveikslas. TLAE ribos

Riebalinis audinys, dengiantis priekinį prostatos puslankį, pašalinamas koaguliacijos būdu, siekiant atskleisti nugaros venos periprostatinę fasciją ir paviršines šakas..

Išplėstinė dubens limfadenektomija apima limfmazgių pašalinimą išilgai klubinės arterijos ir venos, obturatoriaus duobės limfmazgius, esančius kaukolės ir uodegos obturatoriaus nerve, ir limfmazgius, esančius viduriniuose ir šoniniuose vidinės klubinės arterijos dalyse. Paprastieji klubiniai limfmazgiai taip pat pašalinami, kol jie susikerta su šlapimtakiais. Tai padeda pašalinti 75% visų galimų limfogeninių metastazių. Norint pagerinti morfologinio tyrimo kokybę, vidutinis pašalintų limfmazgių skaičius turėtų būti bent 20 (5 pav.).

5 pav. Chirurginis laukas po išsiplėtusios PTAE: NPA - išorinė klubinė arterija, IVC - išorinė klubinė vena, VPA - vidinė klubinė arterija

Prostatektomija. Endopelvinės fascijos išpjova. Endopelvinė fascija išlaisvinama minkštu dangalu iš riebalinių audinių, kurie buvo perkelti į dubens šonines sieneles. Ties perėjimo nuo vidinės dubens sienos prie prostatos riba fascija buvo atidaryta smailiomis žirklėmis. Jos pjūvis buvo išplėstas 2-3 cm kaukolės kryptimi ir atsargiai uodegos kryptimi. Fasijos pjūvio ilgis buvo apie 4-5 cm. Panašus pjūvis buvo padarytas ir iš kontralateralinės pusės (6, 7 pav.).

Savo darbe dažniausiai naudojame R.P. Myersas, naudodamas „Babcock“ žnyplę, kuri sugriebia visą nugaros venų komplekso dalį ir taip sumažina jo tūrį; sustabdo kraujavimą, kuris kartais gali atsirasti atliekant minėtas manipuliacijas (Myers R.P., 1987) [9] (8 pav.).

6 pav. Galimybė patekti į endopelvica fasciją (pažymėta fascijos išpjaustymo zona)

7 pav. Endopelvica fascijos išpjova

8 pav. Nugaros venų komplekso išskyrimas pagal R.P. Myersas

Kompleksas yra susiuvamas polisorbo 2.0 ligatūra ant atraumatinės adatos plokštumoje tarp membraninės šlaplės ir venų komplekso, tačiau nesisiuvant prostatos ir šlaplės viršūnės ir neįsitraukiant į urogenitalinės diafragmos raumenis (9 pav.). Mazgas surišamas ir tuo pačiu būdu taikoma antroji ligatūra. Siekiant išvengti retrogradinio kraujavimo iš proksimalinių venų galų, dešinėje ir kairėje pusėje esantys prostatos pagrindo šoniniai veniniai rezginiai yra susiuvami ir perrišami, po to perkeliamas nugaros venų kompleksas. Tam prostatos liauka yra maksimaliai išstumta kaukolėje ir giliai į dubenį su tupferiu, o tai leidžia gerai identifikuoti audinius ir kirsti veninį rezginį, nepažeidžiant prostatos kapsulės ir ligatūros, uždėtos nugaros venų kompleksui (9, 10 pav.). Vidutinis kraujo netekimas šiame etape buvo iki 100 ml.

Šlaplės pjovimas. Atskyrus nugaros venų kompleksą, vizualizavus prostatourethralinę sankryžą, šlaplės vieta buvo atskirta nuo prostatos. Šlaplės pjovimas skalpeliu prasideda skersiniu šlaplės priekinės sienos pjūviu nuo 3 iki 9 valandų, iškart distaliuojant iki prostatos viršūnės (11 pav.). Apnuogintas Foley kateteris iš dalies ištraukiamas per šlaplės žaizdą, ant jo pritvirtinus spaustuką ir distaliuojant spaustuką, kateteris yra visiškai peržengtas (12 pav.). Distalinis laisvas kateteris pašalinamas iš šlaplės.

Šlaplės užpakalinė sienelė yra skersai kerta aštriais smailiais žirkliais. Atsidengia sruoguoto šlaplės sfinkterio užpakalinė dalis. Disektorius atliekamas iš dešinės į kairę po sfinkteriu, atstumo tarp prostatos viršūnės viduryje (13 pav.).

9 pav. Mirksintis DVK

10 paveikslas. DVK sankirta

11 paveikslas. Šlaplės transekcija

12 paveikslas. Kateteris šlaplėje

Neurovaskulinių ryšulių identifikavimas ir išsaugojimas. Išskleidus šlaplės sfinkterio užpakalinį komponentą ir vizualizavus tiesiosios žarnos priekinę sienelę, pirštu slenkant tiesiosios žarnos priekine sienele kaukolės kryptimi, judėkite tarp prostatos ir tiesiosios žarnos iki sėklinių pūslelių lygio. Po šio skaitmeninio manevro neurovaskulinių ryšulių atsiskyrimas gali prasidėti nuo prostatos viršūnės. Pritraukiant prostatą kateteriu į viršų ir kaukoliškai smailomis žirklėmis, slenkant palei prostatos paviršių, nuo viršūnės išskaidomas plonas ir minkštas pluoštinio-riebalinio audinio sluoksnis, dėl kurio atsiskiria neurovaskulinis ryšulys. Šoniniai prostatos liaukos neurovaskuliniai ryšuliai, dalimis ir pakaitomis, yra suimami ir surišami su rezorbuojama siuvimo medžiaga. Mobilizacija atliekama į priešinės liaukos pagrindą (14 pav.).

Šlapimo pūslės kaklo pjovimas ir sėklinių pūslelių išpjaustymas. Šlapimo pūslės kaklas yra skersai išpjautas skalpeliu išilgai priekinio paviršiaus, esančio pasienyje su prostata su gleivinės anga. Ištuštintas „Foley“ kateteris, kurio abu galai yra viename spaustuke, manipuliuodamas juo atlieka bet kokią prostatos trauką. Kaklo pjūvis praplečiamas į abi puses, koncentriškai. Iš karto už gimdos kaklelio, 5 ir 7 valandomis, nustatomos apatinės šlapimo kraujagyslių kojos, einančios į prostatą. Juos atskyrus ir perrišus, atsiveria tarpas tarp šlapimo pūslės užpakalinės sienos ir sėklinių pūslelių priekinės sienos, o po to prostata apverčiama užpakaliniu paviršiumi į priekį. Denonvillier fascija yra išpjauta skalpeliu 1,5-2 cm ilgio ties prostatos ir sėklinių pūslelių riba. Abu vazos deferenai surišti ir sukryžiuoti. Sėklinių pūslelių užpakalinis ir šoninis paviršiai yra izoliuoti ūmiu būdu. Tada jų priekinis paviršius yra izoliuotas, bijodamas sugadinti Lieteau trikampį šalia šlapimtakių žiočių. Organinis kompleksas - prostatos ir sėklinės pūslelės - pašalinamas (15 pav.). Mažasis dubuo kruopščiai peržiūrimas dėl hemostazės.

13 pav. Šlaplės užpakalinio puslankio sankirta

14 pav. Užbaigta mobilizacija į prostatos pagrindą

15 paveikslas. Šlapimo pūslės kaklo sankirta

16 pav. Šlapimo pūslės kaklas pašalinus prostatą

Urethrocystoanastomosis susidarymas. Šlapimo pūslės kaklo skersmuo turėtų būti 7-8 mm, t.y. atitinka šlaplės kateterį 22 Ch. Siuvant šlapimo pūslės kaklą per visus sluoksnius naudojant 3-0 polisorbą, susidaro reikalingas kaklo skersmuo, kuris turėtų atitikti membraninės šlaplės skersmenį. Patartina atlikti gleivinės marsupializaciją, atliekamą polisorbu 4-0 6-8 taškuose išilgai kaklo skersmens, kad kaklo ir šlaplės poravimosi kraštas būtų padengtas gleivine, o po to šlapimo pūslės kaklas prisitaiko prie anastomozės (16, 17 pav.)..

Siuvimas pirmiausia atliekamas ant membraninės šlaplės, į kurią įkišamas metalinis Guyon bougie arba šlaplės kateteris. Prieš vizuodami vizualizuoja šlaplės spindį (18 pav.). Siūlės dedamos iš išorės į vidų, o pirmosios siūlės vieta buvo pasirinkta kaip patogiausia vieta pirmajai adatos injekcijai..

Kaip siuvimo medžiaga naudojamas biosinas arba monokrilas 3-0. Pakanka tolygiai uždėti 5-6 siūlus visame apskritime. Užpakalinė sruoguoto šlaplės sfinkterio dalis paimama į siūles 5–7 valandų zonoje, o siūlas praeina per visus šlaplės sluoksnius 2–2,5 mm nuo jo krašto. 12 valandos zonoje siūlas paimamas kartu su visa šlaple ir nugaros venų kompleksu. Taigi siūlės buvo pritaikytos 12, 3, 5, 7 ir 9 valandą (5 siūlai) arba 12, 2, 4, 6, 8, 10 valandą (6 siūlai) įprasto ciferblato (19 pav.). prieš kuriant cistouretroanastomozę

17 pav. Šlapimo pūslės kaklas prieš sukuriant anastomozę

18 pav. Šlaplės vaizdas prieš rišant ligatūras

19 paveikslas. Šlaplės galutinis vaizdas

20 paveikslas. Lygių įtempimas

Be to, per šlaplę perduodami siūlai yra dedami į atitinkamas šlapimo pūslės kaklo zonas iš vidaus iš eilės, pradedant nuo galinių siūlų (20 pav.). Praleidus 3 užpakalinius siūlus per gimdos kaklelį išilgai šlaplės, į šlapimo pūslę įvedamas Foley kateteris 20–22 Ch, pripildant balioną iki 10 ml. Tada atliekami likę siūlai. Išspausdinus pilvo žaizdą (ištraukus įtraukiklį), visi siūlai yra traukiami į viršų ir paeiliui surišami, pradedant nuo užpakalinių, baigiant uretrocistoanastomozės susidarymu (21, 22 pav.).

Šlapimo pūslė nuplaunama iš mažų kraujo krešulių. Dubens ertmė drėkinama antiseptiku. Dubens ertmė nusausinama silikoniniais vamzdeliais. Aponeurozė susiuvama vienoje eilėje ir nepertraukiamai su neįsisavinama siūle. Ant odos - spaustukai arba atskiros siūlės.

21 pav. Šlaplės gleivinės ir šlapimo pūslės kaklo palyginimas

22 pav. Anastomozė

Radikalios retropubinės prostatektomijos komplikacijos

Sunkių komplikacijų dažnis po RP pastaruoju metu žymiai sumažėjo ir tai įvyko dėl anatomijos laikymosi ir chirurginės patirties kaupiant atliekant operaciją..

Viena dažniausių ir rimčiausių intraoperacinių komplikacijų yra kraujavimas iš venų surinkėjų iš prostatos. Santorini rezginio venų pažeidimas dažniausiai atsiranda, kai perpjaunama intrapelvinė fascija ir perrišamas nugaros venų kompleksas. Siuvimas iš nugaros venų komplekso leidžia sustabdyti kraujavimą, tačiau tik po jo visiško susikirtimo, kitaip prostatos trauka su nebaigta nugaros venų komplekso sankirta padidins kraujavimą tik dėl to, kad išsiplėtė atviras indų spindis. Patenkinamas chirurginio lauko vizualizavimas tolesniems veiksmams, ypač šlaplės pernešimui, yra įmanomas tik pasiekus visišką hemostazę venų komplekse. Jei tai atliekama teisingai ir stebima prostatektomijos anatomija, kraujo netekimo tūris paprastai neviršija 500 ml.

Rečiau RP sukelia tiesiosios žarnos (iki 3%) ir šlapimtakių (0,2%) pažeidimus. Jei operacijos metu nustatomas tiesiosios žarnos defektas, tiesiosios žarnos žaizdos kraštai atnaujinami ir susiuvami dviejų eilučių siūle. Sukelkite išangės sfinkterio išsekimą. Tarp tiesiosios žarnos ir šlaplės-vezikulinės anastomozės patartina pasidaryti sluoksnį naudojant didesnio omentumo sruogą. Taikant šią taktiką išvengiama žaizdų infekcijos, dubens absceso ir rektouretrinės fistulės vystymosi. Esant blogam paciento komorbidiškumui, naudinga kartu su atliktomis procedūromis įvesti kolostomą. Šlapimtakių pažeidimai dažniausiai pasireiškia preveziniame regione, todėl juos reikia reimplantuoti į šlapimo pūslę [2, 3, 8].

Ankstyvos pooperacinės komplikacijos. Mirtingumas per 30 dienų po operacijos svyruoja nuo 0 iki 1,2% ir daugiausia susijęs su didžiųjų kardiopulmoninės sistemos kraujagyslių tromboembolinėmis komplikacijomis, kurios pasireiškia 0,6-1,7% pacientų. Šių komplikacijų prevencija turėtų būti nukreipta į standartinių priemonių, susijusių su apatinių galūnių ir mažos molekulinės masės heparinų suspaudimu, laikymąsi..

Kitų sunkių pooperacinių komplikacijų dažnis yra mažas: miokardo infarktas - iki 0,7%, sepsis - 0,3%, pooperacinės žaizdos supūtis taip pat 0,3% atvejų. Vėluojantis kraujavimas aprašomas 0,5% atvejų ir paprastai prižiūrimas konservatyviai. Masyviam kraujavimui iš dubens ir sutrikusiai sisteminei hemodinamikai reikia peržiūrėti mažąjį dubenį ir sustabdyti kraujavimą pašalinus susidariusią intrapelvinę hematomą [2, 3, 8]..

Vėlyvos radikalios retropubinės prostatektomijos komplikacijos. Paciento gebėjimas palaikyti šlapimą po RP yra vienas iš svarbiausių atlikto chirurginio gydymo kokybės aspektų. Šlapimo nelaikymas yra pagrindinė socialinė problema, kuri gali žymiai pabloginti paciento gyvenimo kokybę ir sumažinti pasitenkinimą gydymu.

Naudojant RPE, šlapimo susilaikymas gali būti palaikomas, jei tarp kasos viršūnės ir svogūninės šlaplės esanti rabdosfinkterio dalis lieka nepakitusi. Kontinentą teikia likęs sfinkteris [2, 6].

Erekcijos funkcija

Erekcijos funkcijos (EF) atkūrimas panaudojus šiuolaikines RPE technologijas, maksimaliai išsaugant ertmės nervus ir papildomas arterijas, labai skiriasi. Prieš operaciją būtina informuoti pacientą apie chirurgo pasiektus erekcijos funkcijos rodiklius ir galimybę, kad norint pašalinti radikalų gydymą, nepaisant planuojamos nervus tausojančios (NS) operacijos, reikės pašalinti nervus. Todėl pacientų atranka dėl RP su neurovaskulinių ryšulių išsaugojimu turėtų būti atliekama griežtai pagal indikacijas. T3, T2c stadijoje, biopsijos Gleasono rezultatas> 7 arba daugiau nei viena teigiama ipsilateralinė biopsijos kolonėlė, kai IH> 6, nervus tausojanti operacija neatliekama. Kaip teigiama ICSM, pirmoji ED prevencijos po RP forma yra ta, kad ilgai prieš RP pacientas ir, kai įmanoma, jo partneris turi teisę pareikšti savo norus dėl pooperacinės erekcijos ir seksualinės funkcijos. Tai gali padėti gydytojui suprasti, kad operacijos ir vėlesnio EF atstatymo metu reikia atlikti nervus tausojančias procedūras, o pacientas gali išvengti lūkesčių, kurių galiausiai nebus galima įgyvendinti. Dubbelman ir kt. vertinama lytinė funkcija atsižvelgiant į tokius veiksnius kaip paciento amžius, operacijos tipas, ligos stadija ir susilaikymas. Duomenų apie priešoperacinį ir pooperacinį seksualinį aktyvumą bei spontanišką erekciją buvo atitinkamai 596 ir 698 vyrams. Prieš operaciją seksualinis susidomėjimas, seksualinis aktyvumas, savaiminė erekcija ir orgazmas buvo normalūs atitinkamai 99%, 82,1%, 90,0% ir 90% vyrų. Po RPE šie rodikliai sumažėjo atitinkamai iki 97,2%, 67,3%, 29,4% ir 66,8%. Seksualinės funkcijos išliko 141 iš 192 vyrų (73,4%) po 2-NS RP, 90 iš 127 vyrų (70,9%) po 1-NS RP ir 75 iš 139 vyrų (54,0%) po RPE be NS. Pooperaciniu laikotarpiu orgazmą patyrė 123 (77,4%) vyrai iki 60 metų ir 183 (61,2%) vyresni nei 60 metų vyrai. Seksualinė funkcija priklausė nuo amžiaus> = 60 metų, operacijos be NA ir šlapimo nelaikymo (daugiau nei du įklotus per dieną). Po RP orgazmo funkcija yra daugumoje vyrų. Operacijos be nervų, amžius ir sunkus šlapimo nelaikymas yra seksualinės disfunkcijos rizikos veiksniai po RP [10]..

Onkologiniai retropubinės radikalios prostatektomijos rezultatai

Pirmų 15 metų stebėjimo pacientų, sergančių RP, rezultatų analizė parodė patenkinamą onkologinio saugumo lygį. Taigi savo darbe M. Han ir kt. parodė, kad išgyvenimas be recidyvo (RSV) 5, 10 ir 15 metų buvo 84, 74 ir 66%, o 5, 10 ir 15 metų specifinis vėžio išgyvenamumas (RSV) buvo atitinkamai 99, 96 ir 90%. Į tyrimą įtraukti pacientai buvo operuoti 1982–1999 m., O kai kurių pacientų liga buvo diagnozuota dar neprasidėjus PSA erai, todėl galima daryti prielaidą, kad RP buvo atlikta plačiai paplitusiame klinikiniame PCa [11]. Kitame dideliame tyrime, kurio vidutinė stebėjimo trukmė buvo 65 mėnesiai, K.A. Roehl ir kt. parodė 10 metų RFS, RSV ir bendrą išgyvenamumą (OS) - atitinkamai 68, 97 ir 83% [12].

Išvada

Retropubinis RP rodo patenkinamus ilgalaikio vėžio stebėjimo parametrus didelėje pacientų, sergančių prostatos vėžiu, grupėje. Renkantis prostatos vėžiu sergančius pacientus, ypač tuos, kuriems yra maža rizika, būtina atidžiai įvertinti fizinę būklę. Šiuo atžvilgiu reikia atlikti tolesnius tyrimus, kad būtų galima patikrinti pacientų grupes, kurios galėtų teigti savo operacijos metu tikėtinus onkologinio saugumo rodiklius..

LITERATŪRA

1. Piktybiniai navikai Rusijoje 2015 m. (Sergamumas ir mirtingumas). Red. Kaprina A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Maskva: MNIOI juos. P.A. Herzenas - Rusijos sveikatos ministerijos federalinės valstybės biudžetinės įstaigos NMIRTS skyrius; 2017 m.
2. Kogan M.I., Laurent O.B., Petrov S.B. Radikalios prostatos vėžio operacijos. M.: GEOTARMedia; 2006 m.
3. Klinikinė urologijos onkologija. Red. B.P.Matveeva M.; 2011 m.
4. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radikali prostatektomija su lytinių funkcijų išsaugojimu: anatominiai ir patologiniai aspektai. Prostatos. 1983; 4 (5): 473–85.
5. Mullins JK, Feng Z, Trock BJ, Epstein JI, Walsh PC, Loeb S. Anatominės radikalios retropubinės prostatektomijos poveikis vėžio kontrolei: 30 metų jubiliejus. J Urol. 2012; 188 (6): 2219–24. doi: 10.1016 / j.juro.2012.08.028
6. Alemozaff ar M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfi eld SA. Roboti c ir atviros radikalios prostatektomijos operacinių rezultatų etalonai: tolesnių sveikatos specialistų tyrimo rezultatai. „Eur Urol“. 2015; 67 (3): 432-8. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.01.039
7. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI, Nguyen PL, Trinh QD, Shih YC, Abdollah F, Chamie K, Wright JL, Ganz PA, Sun M. Robotinio ir atvirojo radikalaus prostatektomijos vėžio kontrolės veiksmingumas. „Eur Urol“. 2014; 66 (4): 666-72. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.02.015
8. Europos urologijos asociacijos klinikinės gairės, 2016. M. 2016 m.
9. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Prostatos forma, išorinis ruožuotas šlaplės sfinkteris ir radikali prostatektomija: viršūninis skilimas. J Urol. 1987; 138 (3): 543-50.
10. Dubbelman Y, Wildhagen M, Schröder F, Bangma C, Dohle G. Orgazminiai sutrikimai po atviros radikalios prostatektomijos: klinikiniai koreliatai ir prognosƟ c veiksniai. J Lytis Med. 2010; 7 (3): 1216–23. doi: 10.1111 / j.1743-6109.2009.01567.x
11. Han M, ParƟ n AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Po anatominės radikalios retropubinės prostatektomijos ilgalaikis biocheminių ligų be vėžio ir vėžio specifinis išgyvenamumas. 15 metų Johns Hopkins patirtis. „Urol Clin North Am.“ 2001; 28 (3): 555-65.
12. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. Vėžio progresavimas ir išgyvenamumas po anatominės radikalios retropubinės prostatektomijos 3478 konsekventuose: ilgalaikiai rezultatai. J Urol. 2004; 172 (3): 910–4. Doi: 10.1097 / 01.ju.0000134888.22332.bb

Straipsnis buvo paskelbtas žurnale „Urologijos biuletenis“ Nr. 2018, p. 81–93