Klasifikacija

Šiame skyriuje mes atsakysime į tokius klausimus: kokia yra vėžio stadija? Kokios yra vėžio stadijos? Kokia yra pradinė vėžio stadija? Kas yra 4 stadijos vėžys? Kokia yra kiekvienos vėžio stadijos prognozė? Ką reiškia raidės TNM apibūdinant vėžio stadiją??

Kai žmogui pasakoma, kad jam diagnozuotas vėžys, pirmas dalykas, kurį jis nori žinoti, yra stadija ir prognozė. Daugelis vėžiu sergančių pacientų bijo žinoti savo ligos stadiją. Pacientai bijo vėžio 4 stadijos, manydami, kad tai sakinys, o prognozė yra tik nepalanki. Tačiau šiuolaikinėje onkologijoje ankstyvoji stadija negarantuoja geros prognozės, kaip ir vėlyva ligos stadija ne visada yra blogos prognozės sinonimas. Yra daug šalutinių veiksnių, turinčių įtakos ligos prognozei ir eigai. Tai apima histologinius naviko ypatumus (mutacijas, Ki67 indeksą, ląstelių diferenciaciją), jo lokalizaciją, aptiktų metastazių tipą.

Neoplazmas suskirstyti į grupes, atsižvelgiant į jų paplitimą, būtina atsižvelgiant į duomenis apie tam tikros vietos navikus, planuoti gydymą, atsižvelgti į prognostinius veiksnius, įvertinti gydymo rezultatus ir kontroliuoti piktybinius navikus. Kitaip tariant, nustatyti vėžio stadiją būtina planuoti efektyviausią gydymo taktiką, taip pat statistikų darbą..

TNM klasifikacija

Kiekvienam vėžiui yra speciali sustojimo sistema, kurią priima visi nacionaliniai sveikatos komitetai - tai yra piktybinių navikų TNM klasifikacija, kurią sukūrė Pierre Denoit 1952 m. Tobulėjant onkologijai, ji buvo kelis kartus peržiūrėta, o šiuo metu aktualus septintasis leidimas, išleistas 2009 m. Jame pateikiamos naujausios vėžio klasifikavimo ir stadijos nustatymo taisyklės..

TNM klasifikacija neoplazmų paplitimui apibūdinti remiasi 3 komponentais:

• Pirmasis yra T (lot. Tumor - navikas). Šis rodiklis nustato naviko paplitimą, jo dydį, daigumą į aplinkinius audinius. Kiekviena vieta turi savo gradaciją nuo mažiausio naviko dydžio (T0) iki didžiausio (T4).

Antrasis komponentas - N (lot. Nodus - mazgas), jis rodo metastazių buvimą ar nebuvimą limfmazgiuose. Kaip ir T komponento atveju, kiekvienai naviko lokalizacijai yra taisyklės, nustatančios šį komponentą. Gradiacija eina nuo N0 (be paveiktų limfmazgių) iki N3 (platus limfmazgių dalyvavimas).

Trečiasis - M (graikiškas metástasis - judėjimas) - reiškia tolimų metastazių buvimą ar nebuvimą įvairiuose organuose. Skaičius šalia komponento rodo piktybinio naviko paplitimą. Taigi, M0 patvirtina, kad nėra tolimų metastazių, o M1 - jų buvimas. Paprastai po žymėjimo M skliaustuose rašomas organo, kuriame aptinkama tolima metastazė, pavadinimas. Pavyzdžiui, M1 (oss) reiškia, kad kauluose yra tolimų metastazių, o M1 (brа) reiškia, kad smegenyse yra metastazių. Likusiems organams naudokite toliau pateiktoje lentelėje pateiktus pavadinimus..

Plaučiai	Pul
Kaulai	Oss
Kepenys	Hep
Smegenys	Liemenėlė
Limfmazgiai	Lym
Kaulų čiulpai	Kovo mėn
Pleura	Ple
Pilvaplėvė	Per
Antinksčiai	Adr
Oda	Slidinėti
Kiti organai	Oth

Be to, ypatingose ​​situacijose prieš TNM žymėjimą dedamas papildomas raidžių žymėjimas. Tai yra papildomi kriterijai, žymimi simboliais „c“, „p“, „m“, „y“, „r“ ir „a“.

- Simbolis „c“ reiškia, kad etapas nustatomas pagal neinvazinių tyrimo metodų duomenis.

- Simbolis „p“ rodo, kad naviko stadija buvo nustatyta po operacijos.

- Simbolis „m“ vartojamas žymėti atvejus, kai vienoje srityje vienu metu yra keli pirminiai navikai.

- Simbolis „y“ naudojamas, kai navikas vertinamas gydymo prieš vėžį metu arba iškart po jo. Priešdėlis „y“ atsižvelgia į naviko mastą prieš pradedant kompleksinį gydymą. YcTNM arba ypTNM reikšmės apibūdina naviko mastą neinvazinės diagnozės metu arba po operacijos.

- Simbolis „r“ naudojamas vertinant pasikartojančius navikus po atkryčio laikotarpio.

- „A“ kaip priešdėlis rodo, kad navikas buvo klasifikuotas po autopsijos (post mortem autopsija).

Histologinė vėžio stadijų klasifikacija

Be TNM klasifikacijos, yra klasifikacija pagal naviko histologines charakteristikas. Jis vadinamas pažymiu (G). Šis ženklas rodo, koks aktyvus ir agresyvus navikas. Piktybinio naviko laipsnis nurodomas taip:

GX - negalima nustatyti naviko diferenciacijos laipsnio (mažai duomenų);

G1 - labai diferencijuotas navikas (neagresyvus);

G2 - vidutiniškai diferencijuotas navikas (vidutiniškai agresyvus);

G3 - blogai diferencijuotas navikas (labai agresyvus);

G4 - nediferencijuotas navikas (labai agresyvus);

Principas yra labai paprastas - kuo didesnis skaičius, tuo agresyvesnis ir aktyvesnis navikas. Pastaruoju metu G3 ir G4 laipsniai paprastai sujungiami į G3–4, ir tai vadinama „blogai diferencijuotas - nediferencijuotas navikas“.

Kaulų ir minkštųjų audinių sarkomų klasifikacijose paprasčiausiai vartojami ne „G“, o terminai „aukštos klasės“ ir „žemos klasės“. Krūties navikams sukurtos specialios piktybinių navikų laipsnio įvertinimo sistemos, kurios nustatomos naudojant imunohistocheminio tyrimo rezultatus..

Tik suklasifikavus naviką pagal TNM sistemą, galima atlikti grupavimą pagal etapus. Naviko proceso masto nustatymas pagal TNM sistemą arba etapais yra labai svarbus parenkant ir įvertinant būtinus gydymo metodus, o histologinė klasifikacija leidžia gauti tiksliausias naviko charakteristikas ir numatyti ligos prognozę bei galimą atsaką į gydymą..

Vėžio stadija: 0 - 4

Tradiciškai vėžio stadijos paprastai skiriamos nuo 0 iki 4. Kiekviena stadija savo ruožtu gali turėti A ir B raides, kurios, atsižvelgiant į proceso mastą, suskirsto jį į dar du posistemius. Žemiau mes analizuosime dažniausiai pasitaikančias vėžio stadijas..

Norime atkreipti jūsų dėmesį į tai, kad mūsų šalyje daugelis žmonių mėgsta sakyti „vėžio laipsnis“, o ne „vėžio stadija“. Įvairiose svetainėse yra klausimų apie: „4 laipsnio vėžys“, „išgyvenamumas esant 4 laipsnio vėžiui“, „3 vėžio laipsnis“. Atminkite - nėra vėžio laipsnių, yra tik vėžio stadijos, kurias aptarsime toliau..

Vėžio stadijos žarnyno naviko pavyzdžiu

0 stadijos vėžys

0 stadijos nėra, ji vadinama „vėžys in situ“, „karcinoma in situ“ - tai reiškia neinvazinį naviką. 0 stadija gali būti bet kurios vietos vėžys.

0 vėžio stadijoje naviko ribos neperžengia epitelio, dėl kurio atsirado neoplazma. Anksti nustačius ir laiku pradėjus gydymą, 0 stadijos vėžio prognozė beveik visada yra palanki, tai yra, 0 stadijos vėžys daugeliu atvejų yra visiškai išgydomas.

1 vėžio stadija

2 stadijos vėžys

Skirtingai nuo pirmojo, antroje vėžio stadijoje navikas jau rodo savo aktyvumą. Antrajai vėžio stadijai būdingas dar didesnis navikas ir jo invazija į aplinkinius audinius, taip pat metastazių pradžia iki artimiausių limfmazgių.

2 stadijos vėžys laikomas dažniausia vėžio stadija, kai diagnozuojamas vėžys. 2 stadijos vėžio prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant naviko vietą ir histologines ypatybes. Apskritai 2 stadijos vėžys yra gydomas..

3 stadijos vėžys

Trečioje vėžio stadijoje onkologinis procesas vystosi aktyviai. Navikas pasiekia dar didesnius dydžius, įsiskverbdamas į artimiausius audinius ir organus. Trečioje vėžio stadijoje metastazės visose regioninių limfmazgių grupėse jau yra patikimai nustatytos.

Trečioji vėžio stadija nenumato tolimų metastazių įvairiuose organuose, o tai yra teigiamas taškas ir lemia palankią prognozę.

4 vėžio stadija

4 stadijos vėžys laikomas rimčiausia vėžio stadija. Navikas gali pasiekti įspūdingus dydžius, išauginti aplinkinius audinius ir organus, metastazuoti į limfmazgius. 4 vėžio stadijoje reikalingos tolimos metastazės, kitaip tariant, metastazavę organų pažeidimai.

Yra retų atvejų, kai 4 stadijos vėžį galima diagnozuoti net ir nesant tolimų metastazių. Dideli, blogai diferencijuoti, greitai augantys navikai taip pat dažnai vadinami 4 stadijos vėžiu. Išgydyti nuo 4 stadijos vėžio neįmanoma, taip pat nuo 3 stadijos vėžio. Ketvirtajame vėžio etape liga įgyja lėtinę eigą ir įmanoma tik ligos įvedimas į remisiją.

Taigi pradiniame etape esantį vėžį galima sėkmingai išgydyti, o 4 vėžio stadijoje tinkamai parinktas gydymo režimas padės žymiai pailginti gyvenimą nustatant onkologinę diagnozę. Jei matėte istoriją, kad kas nors sugebėjo išgydyti ketvirtos stadijos vėžį, naudodamas bet kokius liaudies vaistus, soda ar kitus alternatyviosios medicinos metodus, netikėkite jais! Dažniausiai tai yra tik kitų sukčių reklaminis triukas, o žmonės savo vaizdo įrašuose, kurie „išgydė 4 stadijos vėžį“, yra tiesiog samdomi menininkai. Nepamirškite, kad laiku diagnozuota ir laiku pradėta gydymas yra sėkmės kriterijus bet kurioje vėžio stadijoje..

Plaučių vėžys. Klinikinės rekomendacijos.

Plaučių vėžys

• Rusijos onkologų asociacija

Turinys

• Raktažodžiai
• Santrumpų sąrašas
• 1. Trumpa informacija
• 2. Diagnostika
• 3. Gydymas
• 4. Reabilitacija
• 5. Prevencija ir ambulatorinis stebėjimas
• Medicininės priežiūros kokybės vertinimo kriterijai
• Literatūros sąrašas
• A1 priedėlis. Darbo grupės sudėtis
• A2 priedėlis. Gairių rengimo metodika
• B. Priedas. Informacija pacientams

Raktažodžiai

• Plaučių vėžys
• Chirurgija
• Terapija radiacija
• Pagalbinė chemoterapija
• Sisteminė chemoterapija
• Chemoradiacijos terapija
• Tikslinė terapija
• Imunoterapija
• Nesmulkialąstelinis plaučių vėžys
• Smulkialąstelinis plaučių vėžys

Santrumpų sąrašas

NSCLC - nesmulkialąstelinis plaučių vėžys

SCLC - mažų ląstelių plaučių vėžys

EGFR - epidermio augimo faktoriaus receptorius

ALK - anaplastinė didelių ląstelių limfoma

KT - kompiuterinė tomografija

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

PET - pozitronų emisijos tomografija

Doplerio ultragarsas - ultragarso dopleris

Ultragarsas - ultragarsinis tyrimas

1. Trumpa informacija

1.1 Apibrėžimas

Plaučių vėžys yra bendras terminas, jungiantis įvairios kilmės piktybinius epitelio navikus, histologinę struktūrą, klinikinę eigą ir gydymo rezultatus. Jie išsivysto iš bronchų gleivinės vientiso epitelio, bronchų gleivinių bronchiolių liaukų ir plaučių alveolių..

1.2. Klinikinė ir anatominė klasifikacija

Centrinis plaučių vėžys pasireiškia bronchuose (pagrindiniame, tarpiniame, lobariniame, segmentiniame ir subsegmentiniame). Augimo kryptimi išskiriamas egzofitinis (endobronchinis) vėžys, kai navikas išauga į broncho spindį; endofitinis (egzobronchinis) vėžys, kuriame vyrauja naviko augimas plaučių parenchimos storyje; išsišakojęs vėžys su mufą primenančiu peribronchiniu naviko augimu aplink bronchus, taip pat mišrus naviko augimo pobūdis, kuriame vyrauja vienas ar kitas komponentas.

Periferinis plaučių vėžys atsiranda iš mažesnių bronchų epitelio arba lokalizuotas plaučių parenchimoje.

Išskirkite mazginį suapvalėjusį naviką, į plaučių uždegimą panašų vėžį ir plaučių viršūnės vėžį su Pancosto sindromu. [1,2]

1.3 Etiologija

Didžiojoje daugumoje pacientų, sergančių plaučių vėžiu (85–90 proc.), Ligos vystymasis yra susijęs su aktyviu ir pasyviu rūkymu. Be to, rizikos veiksniai yra apšvitinimas (anksčiau atlikta kitų intratorakalinės lokalizacijos navikų spindulinė terapija), Rodonas, asbestas, arsenas. [3]

1.4 Epidemiologija

Pagal sergamumą plaučių vėžys užima 1 vietą tarp kitų piktybinių navikų vyrams Rusijoje, o pagal mirtingumą - 1 vietą tarp vyrų ir moterų Rusijoje ir pasaulyje.

2015 m. Rusijoje plaučių vėžiu susirgo 55 157 žmonės. Kasmet nuo plaučių vėžio miršta daugiau žmonių nei kartu su prostatos, krūties ir storosios žarnos vėžiu.

1.5 Kodavimas pagal TLK 10

Piktybinis bronchų ir plaučių navikas (C34)

C34.0 - piktybinis pagrindinių bronchų navikas, trachėjos kilis, plaučių šaknis

C34.1 - piktybiniai viršutinės skilties, bronchų ar plaučių navikai

C34.2 - piktybinis vidurinės skilties, bronchų ar plaučių navikas

C34.3 - apatinės skilties, bronchų ar plaučių piktybiniai navikai

C34.8 - bronchų ar plaučių pažeidimas, peržengiantis vieną ar daugiau aukščiau nurodytų lokalizacijų

C34.9 - piktybinis bronchų ar plaučių navikas, nepatikslinta vieta

1.6 Klasifikacija

Tarptautinė histologinė klasifikacija (2015 m.) [22]:

1. Priešinvaziniai dariniai:

• Netipinė adenomatozinė hiperplazija
• Adenokarcinoma in situ: ne mukozinė ar mucininė
• Plokščialąstelinė karcinoma in situ
• Difuzinė idiopatinė plaučių neuroendokrininė hiperplazija

2. Adenokarcinoma

Šliaužiantis tipas (lepedikas) G1

Mikropiliarinis G III

Invazinė mucinozinė adenokarcinoma

Mišri invazinė mucinozinė ir nemcinozinė adenokarcinoma

3. Plokščialąstelinė karcinoma

4. Neuroendokrininiai navikai

- Kombinuota mažų ląstelių karcinoma

- Stambiųjų ląstelių neuroendokrininė karcinoma

- Kombinuota didelių ląstelių neuroendokrininė karcinoma

5. Didelių ląstelių karcinoma

6. Kiti neklasifikuoti navikai:

Seilių liaukų navikų tipo navikai:

1.7 Inscenizacija

Plaučių vėžio nustatymas pagal TNM sistemą (7 leidimas, 2009, 1 lentelė) [4]

T simbolis (pirminis navikas) apima šias gradacijas:

• T_X - nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti, arba tai lemia tik naviko ląstelių buvimas skrepliuose, bronchų plovimas, tačiau nenustatyta vaizdavimo metodais ir bronchoskopija.
• T_APIE - nenustatytas pirminis navikas;
• T_yra - vėžys in situ;
• T₁ - didžiausioje dimensijoje navikas yra ne didesnis kaip 3 cm, atlikus bronchoskopiją, nėra lobarinio broncho invazijos požymių (pagrindinis bronchas nedalyvauja);
• T_1a- didžiausiame matmenyje navikas yra ne didesnis kaip 2 cm;
• T_1b - naviko dydis nuo 2 iki 3 cm;
• T₂ - naviko dydis yra nuo 3 iki 7 cm, navikui būdingi toliau išvardyti požymiai:

• dalyvaujant pagrindiniam bronchui, artimas naviko kraštas yra ne mažiau kaip 2 cm atstumu nuo trachėjos išsišakojimo (Carina trachealis) kilio arba kartu su atelektaze, bet ne visu plaučiu;
• bet kokio dydžio navikas, išaugantis į pleurą;
• navikas, kurį lydi atelektazė ar obstrukcinė pneumonija, plinta į plaučio šaknį, tačiau neveikia viso plaučio;

• T_2a - naviko dydis yra nuo 3 iki 5 cm;
• T_2b - naviko dydis yra nuo 5 iki 7 cm;
• T₃- naviko dydis viršija 7 cm arba auglys gali būti bet kokio dydžio, pereinant prie:

• krūtinės siena;
• diafragma;
• freninis nervas;
• tarpuplaučio pleuros;
• parietalinis perikardo sluoksnis;
• gali paveikti pagrindinį bronchą,
• tęsiasi mažiau nei 2 cm nuo karino
• viso plaučio obstrukcinė atelektazė arba obstrukcinis pneumonitas.

• T₄ - bet kokio dydžio navikas, plintantis į tarpuplautį, širdį, didelius indus, trachėją, pasikartojantį nervą, stemplę, slankstelius, kariną, o atskiri naviko židiniai gali atsirasti kitoje pažeistos pusės skiltyje.

N simbolis rodo metastazių buvimą ar nebuvimą regioniniuose limfmazgiuose

• N_x - negali būti vertinamas;
• N_O - regioniniuose limfmazgiuose nėra metastazių požymių;
• N₁ - metastazuojantys plaučių šaknies ipsilateralinių peribronchinių ir (arba) plaučių limfmazgių pažeidimai, įskaitant jų dalyvavimą tiesiogiai plintant pačiam navikui;
• N₂ - metastazinis ipsilateralinių tarpuplaučio limfmazgių pažeidimas;
• N₃ - tarpuplaučio limfmazgių pažeidimas arba priešingos pusės plaučių šaknies, iš anksto padidėjusių ar supraklavikulinių limfmazgių pažeidimas

M simbolis apibūdina tolimų metastazių buvimą ar nebuvimą

• M_X - nevertinama;
• M₀ - nėra metastazių požymių
• M_l - yra tolimų metastazių;
• M_1a - naviko židiniai priešingame plaučiuose; navikas su pleuros židiniais arba kartu su piktybiniu pleuros ar perikardo efuzija;

M_lb - tolimos metastazės. Norėdami paaiškinti tolimo metastazavusio židinio (M) lokalizaciją, naudojama papildoma gradacija:

PUL - lengvas PER - pilvas

MAR - kaulų čiulpai BRA - smegenys

OSS - kaulai SKI - oda

PLE - pleuros LYM - limfmazgiai

ADP - inkstų SADP - antinksčiai

HEP - kepenų OTH - kiti

Klinikiniu būdu vertinant naviko proceso paplitimą, prieš TNM simbolius pateikiamas „c“ kriterijus, o patologinėje klasifikacijoje - „p“ kriterijus. PT, pN, pM kategorijos nustatymo reikalavimai yra panašūs į cT, cN, cM kategorijos reikalavimus. PN simbolį galima įvertinti tiriant bent šešis limfmazgius, iš kurių trys yra tarpuplaučiai, vienas iš jų yra dvipusiai.

1 lentelė - plaučių vėžio stadijos

Etapas

T

N

M

2. Diagnostika

2.1 Skundai ir anamnezė

Plaučių vėžio klinikinių simptomų sunkumas priklauso nuo neoplazmos klinikinės ir anatominės formos, jo histologinės struktūros, lokalizacijos, naviko augimo dydžio ir tipo, metastazių pobūdžio, gretutinių uždegiminių pokyčių bronchuose ir plaučių audinyje..

· Daugelio pacientų kosulys su centriniu plaučių vėžiu yra sausas, kartais nulaužiamas. Padidėjus bronchų obstrukcijai, kosulį gali lydėti gleivinės arba gleivinės skrepliai.

Hemoptizė gali pasirodyti kaip raudonos kraujo juostos skrepliuose arba difuziškai dėmėtos.

Dusulys yra ryškesnis, tuo didesnis pažeisto broncho spindis sergant centriniu vėžiu arba priklauso nuo periferinio naviko dydžio, t. tarpuplaučio anatominių struktūrų, ypač didelių venų kamienų, bronchų ir trachėjos, suspaudimo laipsnis.

Skirtingo intensyvumo krūtinės skausmas pažeidimo šone gali būti dėl neoplazmos lokalizacijos plaučių mantijos zonoje, ypač kai auga pleuros ir krūtinės sienelės, taip pat pleuros efuzijos ar plaučių atelektazės su obstrukcinio pneumonito požymiais..

Išvardyti simptomai ir sindromai nėra patognomoniniai sergant plaučių vėžiu ir gali pasireikšti esant ne neoplastinei plaučių ir bendrai somatinei ekstrapulmoninei patologijai. Taigi, pavyzdžiui, hemoptizę galima pastebėti sergant plaučių tuberkulioze ir dekompensuota širdies patologija; dusulys - sergant lėtine obstrukcine plaučių liga; krūtinės skausmas - su uždegiminiu pleuritu, radikulitu, tarpšonkauline neuralgija; kosulys - su peršalimu, virusinėmis infekcijomis, tuberkulioze ir pūlingais procesais plaučiuose; bendro apsinuodijimo simptomai būdingi didelei ligų grupei.

Kai kuriems pacientams galima nustatyti paraneoplastinius sindromus, susijusius su hormonų perprodukcija (adrenokortikotropinių, antidiuretinių, prieskydinių liaukų hormonų, estrogenų, serotonino sekrecijos sindromas). Plaučių vėžį gali lydėti tromboflebitas, įvairios neuro- ir miopatijos rūšys, tam tikros dermatozės, lipidų ir lipidų apykaitos sutrikimai, artralginės ir į reumatoidą panašios būklės. Tai dažnai pasireiškia osteoartropatija (Marie-Bambergerio sindromu), kuri susideda iš ilgų kojų ir dilbių kaulų sustorėjimo ir sklerozės, mažų vamzdinių kaulų rankų ir kojų kaulų, sąnarių (alkūnių, kulkšnių) patinimų, galinių „rankų pirštų falangų“ sutirštėjimo (. Esant plaučių viršūnės periferiniam vėžiui, gali atsirasti Bernardo-Hornerio sindromas (ptozė, miozė, enoftalmas) kartu su peties sąnario ir peties skausmu, progresuojančia distalinio dilbio raumenų atrofija, kurią sukelia tiesioginis naviko plitimas per pleuros kupolą į brachialinį rezginį, skersiniai procesai ir arkos. apatiniai kaklo slanksteliai, taip pat simpatiniai nervai.

• Galimas besimptomis ligos vystymasis - atsitiktiniai rentgeno radiniai.
• Renkant anamnezę reikia atkreipti dėmesį į rūkymo būklę, profesinius pavojus.
• Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

2.2 Fizinė apžiūra

• Rekomenduojama atlikti išsamią fizinę apžiūrą, įskaitant gimdos kaklelio ir supraclavikuliarinių zonų apčiuopimą, mitybos būklės įvertinimą.

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

2.3 Laboratorinė diagnostika

Naviko žymenų nustatymas

Naviko žymekliai gali padėti nustatyti diferencinę diagnozę ir įvertinti gydymo efektyvumą. Sergant plaučių vėžiu, atsižvelgiant į jo histologinę struktūrą, galima nustatyti šiuos žymenis: neuronams specifinę enolazę (NSE) ir vėžio embriono antigeną (CEA) mažose ląstelėse; citokeratino fragmentas (CYFRA 21-1), plokščialąstelinės karcinomos (SCC) žymuo, CEA plokščialąstelinės karcinomos atveju; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 - adenokarcinomai; CYFRA 21-1, SCC, CEA esant didelių ląstelių karcinomai.

• Rekomenduojama atlikti: išsamius klinikinius ir biocheminius kraujo tyrimus, kraujo krešėjimo sistemos tyrimą, šlapimo tyrimą.

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

2.4 Instrumentinė diagnostika

Rentgeno diagnostika

Bronchų stenozės apraiškos (segmentinė arba lobarinė) turi lemiamą reikšmę atliekant rentgeno diagnozę centriniam plaučių vėžiui: ekspiracinė emfizema, hipoventiliacija, atelektazė, aiškiai matoma paprastose rentgenogramose priekinėse ir šoninėse projekcijose. Šie simptomai nustatomi anksčiau augant endobronchiniam navikui. Augant eksobronchialui, navikas iš pradžių plečiasi mazgo pavidalu, ir tik pasiekus tam tikrą dydį, suspaudus ar sudygus bronchui, radiologiškai pasireiškia bronchų obstrukcija. Tomografija, ypač atliekant specialias projekcijas, leidžia gauti išsamią informaciją apie bronchų medžio būklę (stenozę, sąkandį, pažeidimo ilgį), naviko išplitimo į plaučių audinį, aplinkinius organus ir struktūras (tarpuplaučio, pleuros, krūtinės sienelės, diafragmos, intratorakalinių limfmazgių) pobūdį ir mastą. ).

Periferinio plaučių vėžio rentgeno diagnostika daugumai pacientų prasideda nuo anksčiau fluorogramose nustatytų patologinių pokyčių analizės. Plačiai paplitusi nuomonė apie dažniausiai sferinę periferinio plaučių vėžio formą nurodo navikus, kurių skersmuo viršija 3-4 cm. Iki 2 cm skersmens navikas dažnai yra daugiakampis plaučių parenchimos šešėlis su nevienodomis pusėmis ir primena žvaigždinį randą. Santykinai retai navikas nuo pat pradžių turi ovalo ar apvalios formos. Būdingas neaiškumas, tarsi šešėlio kontūrų neryškumas. Dėl naviko infiltracijos į aplinkinį plaučių audinį susidaro tam tikras spinduliavimas aplink mazgą (corona maligna). Policikliniai ir spinduliuojantys kontūrai labiau būdingi nediferencijuotoms vėžio formoms, o tai greičiausiai lemia greitą jų augimą ir aukštas invazines savybes..

Krūtinės kompiuterinė tomografija

KT metodas yra pagrindinis diagnozuojant vietinį naviko proceso paplitimą krūtinėje, dinamiškai stebint po chirurginio, radiacinio ir chemoterapinio gydymo. Taip yra dėl didelio metodo skiriamosios gebos, leidžiančios ankstyvose stadijose nustatyti semiotinius piktybinių navikų požymius. Šiuolaikinės KT galimybės leidžia ne tik diagnozuoti centrinį vėžį prieš atsirandant sutrikusio plaučių audinio vėdinimo simptomams, bet ir atskleisti jo pradines formas, įskaitant peribronchinius (išsišakojusius, mazginius) augančius navikus. Informacinė KT reikšmė pirminės centrinės plaučių vėžio diagnostikos metu yra panaši į fibrobronchoskopijos vertę, pastarąją viršija peribronchinio naviko augimo atveju. Į veną vartojamo boliuso kontrasto tyrimo technika gali pagerinti KT diagnostikos efektyvumą. Būdingiausias periferinio plaučių vėžio, kurio skersmuo iki 3 cm, CT vaizdas naudojant standartinį tyrimo metodą: sferinės arba kiaušiniškos formos su smaigaliais ar mažais gumbais kontūrų, dažniausiai vienalytės struktūros, formavimas. „Limfogeninio kelio“ į šaknį ar pleurą simptomas, kuris dažniau būdingas plaučių vėžiui, nustatomas ne visais atvejais. Visceralinės pleuros reakcija per periferinį mazgą - „pleuros bambos atitraukimas“, kuris yra santykinis pirminio plaučių vėžio simptomas, nustatoma tik trečdaliui pacientų. Didėjant naviko dydžiui (daugiau kaip 3 cm), dažniau atsiskleidžia neteisingai suapvalinta arba daugiakampė neoplazmos forma, dėl nekrozės ar irimo vietos atsiranda didelių gumbų kontūrai ir struktūros heterogeniškumas.

Fibrobronchoskopija

Bronchologinis tyrimas yra vienas pagrindinių ir privalomų plaučių vėžio diagnozavimo metodų. Tai leidžia ne tik vizualiai ištirti gerklas, trachėją ir visus bronchus, tiesiogiai pamatyti naviko lokalizaciją, nustatyti jo išplitimo ribas, netiesiogiai spręsti apie limfmazgių padidėjimą plaučių ir tarpuplaučio šaknyje, bet ir atlikti biopsiją histologiniam tyrimui, gauti medžiagą (teptuko biopsija, tepinėliai) -spaudai, nubraukimas ar paraudimas nuo bronchų medžio) citologiniam tyrimui, t.y. morfologiškai patvirtinti diagnozę ir patikslinti naviko histologinę struktūrą. Pastaraisiais metais vis dažniau naudojami diagnostikos prietaisai, įskaitant rentgeno endoskopijos, endosonografijos ir fluorescencinės endoskopijos galimybes. Fluorescencinė endoskopija, pagrįsta autofluorescencijos poveikiu ir fiksuojanti endogeninių fotosensibilizatorių koncentraciją navikoje, laikoma perspektyviausiu metodu aptikti paslėptus gleivinės vėžio židinius. [1,2]

Diagnostinė videotorakoskopija ir torakotomija

Diagnostinės operacijos dažniausiai skiriamos pacientams, turintiems periferinį sferinį susidarymą plaučiuose, kai anksčiau išvardytų diagnostikos metodų rezultatų derinys neleidžia patikrinti proceso, o piktybinio naviko tikimybė išlieka didelė. Atlikus intraoperacinę reviziją ir skubiai atlikus morfologinę diagnozę, atsižvelgiant į klinikinę situaciją, operacija baigiama tinkamai pašalinus plaučių audinį, o esant piktybiniam procesui, papildoma tarpuplaučio limfadenektomija. Diagnostinės videotorakoskopijos indikacijos: neaiškios etiologijos eksudacinis pleuritas; pirminiai pleuros navikai; poreikis nustatyti plaučių vėžį; naviko metastazės plaučiuose ir pleuroje; paskleista plaučių liga; piktybiniai tarpuplaučio navikai; tarpuplaučio limfadenopatija.

• Rekomenduojama atlikti elektrokardiografiją.

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

• Pilvo organus rekomenduojama atlikti ultragarsu arba kompiuterine tomografija, atliekant intraveninį kontrastą

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

• Rekomenduojama atlikti gimdos kaklelio-supraklavikulinių zonų ultragarsą

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

• Rekomenduojama atlikti kaulų scintigrafiją

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

• Įtarus N2 - morfologinis patikrinimas (transbronchinė / transezofaginė punkcija, mediastinoskopija, torakoskopija); jei neįmanoma gauti biopsijos medžiagos - PET / CT.

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

• Rekomenduojama atlikti PET-CT, jei yra įtarimas dėl metastazių KT ar MRT tais atvejais, kai jų patvirtinimas iš esmės keičia gydymo taktiką.

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

• Rekomenduojama atlikti smegenų MRT ar KT su intraveniniu kontrastu

Rekomendacijos stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

• Rengiantis chirurginiam gydymui rekomenduojama atlikti papildomą tyrimą, siekiant įvertinti funkcinę būklę pagal indikacijas: echokardiografija, Holterio EKG stebėjimas, išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas, kaklo ir apatinių galūnių kraujagyslių ultragarsinis tyrimas, ezofagogastroduodenoskopija, kardiologo, endokrinologo, neuropatologo konsultacijos ir kt..

Rekomendacijų stiprumas - C (įrodymų lygis - IV)

2.5 Kita diagnostika

Ji turėtų stengtis išaiškinti morfologinę plaučių vėžio formą - adenokarcinomą / plokščią ląstelę, įskaitant imunohistocheminius tyrimus..

• Aptikus ne plokščialąstelinį (įskaitant dimorfinį) vėžį, rekomenduojama atlikti molekulinius genetinius tyrimus (histologinę ar citologinę medžiagą), ar nėra EGFR geno (19 ir 21 egzonų) aktyvuojančių mutacijų ir ALK, ROS1 translokacijų. Molekuliniai genetiniai tyrimai gali būti pateisinami plokščialąstelinių karcinomų atvejais arba sunkumais (mažai medžiagos) nustatant histologinį potipį jauniems nerūkantiems..

A rekomendacijos stiprumas (įrodymų lygis - Ia)

• Rekomenduojama atlikti chirurginiu būdu pašalinto naviko preparato histologinį tyrimą, o morfologinė išvada rekomenduojama atspindėti šiuos parametrus:

1. Rezekcijos kraštų būklė;
2. Histologinė naviko struktūra;
3. pT;
4. рN (nurodant bendrą ištirtų ir paveiktų limfmazgių skaičių) [5, 6].

C rekomendacijos stiprumas (IV įrodymų lygis)

3. Gydymas

3.1 Pacientų, sergančių nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu, gydymas

.1.1. Chirurgija

Pagrindinis plaučių vėžio gydymas yra chirurgija. Operacijos apimtį lemia naviko proceso paplitimas, paciento funkcinė būklė. Radikalią operaciją galima atlikti tik 10–20% visų pacientų. 5 metų visų plaučių vėžio formų išgyvenamumas yra 20–25%.

Chirurginis pacientų, sergančių plaučių vėžiu, gydymas apima organo (pneumonektomijos) arba jo anatominės (bilobektomijos, lobektomijos, segmentektomijos) ir ne anatominės (sublobarinės) rezekcijos pašalinimą, daugiausia dėmesio skiriant ligai, intrapulmoniniams, šaknies ir tarpuplaučio limfmazgiams..

Tarpuplaučio limfmazgių išpjaustymas (audinių pašalinimas iš regioninių metastazavusių zonų limfmazgių) yra privalomas operacijos etapas, neatsižvelgiant į pašalinto plaučių audinio tūrį [A]. Tarpuplaučio limfmazgių išpjaustymo prasmė yra prevencinis audinių ir limfmazgių pašalinimas iš tarpuplaučio. Operacija turi būti atliekama ūmiai.

Sisteminis tarpuplaučio ipsilateralinių limfmazgių išpjaustymas, atliekamas neatsižvelgiant į plaučių parenchimos pašalinimo tūrį ir limfmazgių dydį, turėtų būti laikomas standartiniu tarpuplaučio limfmazgių operacijos tūriu..

Dešinėje operacijos metu dešinysis tarpuplaučio plotas atsiveria, o tai padeda azijinės venos lanko perrišimas, apnuoginamas dešinysis ir priekinis trachėjos paviršiai (taip pat ir trachėjos išsišakojimo srityje su kairio pagrindinio broncho vizualizacija), todėl viršutinė tuščioji tuščiavidurė ertmė atitraukiama į vidų. Viršutinė riba yra apnuogintas aortos brachiocefalinis kamienas, kairysis - dešinysis kylančiosios aortos puslankis, apatinė - tracheobronchinis kampas. Pagrindinė bagažinė turėtų būti laikoma n. vagus. Priekinės tarpuplaučio audinys būtinai pašalinamas vizualizuojant kairiosios brachiocefalinės venos proksimalinę dalį.

Operacija kairėje apima paraaortos, subaortos, kairiųjų apatinių paratrachėjinių limfmazgių pašalinimą, viršutinio aortos puslankio ekspoziciją ir audinių pašalinimą palei pradines miego ir paakio arterijų dalis. Privalomas „Batalovaya“ raiščio perrišimas (susikirtimas), leidžiantis pašalinti priešrakinius limfmazgius, atlikti dalinį dešiniojo paratrachėjos srities peržiūrą. Šios operacijos metu atliekamas platus tarpuplaučio pleuros išpjaustymas ir priekinio tarpuplaučio audinio pašalinimas vizualizuojant palei kairę brachiocefalinę veną.

Nepaisant operacijos pusės, pašalinami atitinkamų pusių plaučių raiščio bifurkacija, paraesofaginiai ir limfmazgiai.

Išplėstinė tarpuplaučio limfmazgių disekcija (sisteminga), t.y. tūrio padidėjimas labiau nei aprašytasis (standartinis) reiškia transsternalinio požiūrio taikymą pašalinant paratrachėjinį audinį dešinėje ir kairėje, įskaitant virš dešiniojo ir kairiosios brachiocefalinių venų ir supraklavikulinių sričių santakos. Tokios operacijos negalima rekomenduoti plačiai naudoti praktikoje, o jos panaudojimo galimybės reikalauja specialios diskusijos [A, I].

Pagal operacijos pobūdį jie skirstomi į radikalius ir paliatyvius. Radikali operacija (R₀) reiškia onkologiškai pagrįstą pažeisto organo pašalinimą arba jo rezekciją sveikuose audiniuose su audiniais ir limfmazgiais regioninių metastazių srityse, įskaitant tarpuplaučio. Radikalų intervencijos pobūdį turi patvirtinti skubių (intraoperacinių) ir suplanuotų audinių, esančių rezekcijos krašte, morfologinių tyrimų rezultatai..

Operacija laikoma paliatyvia mikroskopu (R₁) naviko ląstelių nustatymas pagal broncho, indų, plaučių audinio, papildomai rezekuotų struktūrų ir organų rezekcijos liniją, taip pat vizualiai (R₂) aptinkamas navikas likusiuose plaučiuose, tarpuplaučio organuose ir struktūrose, pleuroje, su naviko pleuritu ar perikarditu, nepilnai pašalinus metastazavusius intratorakalinius limfmazgius. [1, 2, 7–12].

Pastaraisiais metais anatominės plaučių rezekcijos su tarpuplaučio limfmazgių išpjaustymu taikant minimaliai invazinius chirurginius metodus buvo plačiai naudojamos I klinikinėje ligos stadijoje. Tiesioginiai tokių intervencijų rezultatai yra geresni nei po torakotomijos atliktų operacijų, o onkologiniai rezultatai nenusileidžia atviro požiūrio intervencijoms [7, 9, 11, 12]..

Chirurginės apimties rekomendacijos

• Lobektomija, bilobektomija ar pneumonektomija su ipsilateraline tarpuplaučio limfadenektomija rekomenduojama būti minimalus onkologiškai pagrįstas operacijos tūris [A, I].
• Esant periferiniams navikams iki 1,5 cm ir esant mažiems funkciniams širdies ir kvėpavimo rezervams, galima anatominė segmentektomija [B, II].
• Sublobinės rezekcijos (netipinė rezekcija, segmentektomija) yra susijusios su vietinio pasikartojimo dažnio padidėjimu ir ilgalaikių rezultatų pablogėjimu 5-10% [B, III]. [13].

Chirurginis plaučių vėžio gydymas, I klinikinė stadija.

Esant klinikinei I stadijos plaučių vėžiui, nurodoma operacija (A).

Standartinė chirurgijos sritis yra panaši į dažnesnes formas ir apima anatominę plaučių rezekciją (lobektomiją, bilobektomiją) su ipsilateraline tarpuplaučio limfadenektomija.

Torakoskopinė lobektomija ir bilobektomija su tarpuplaučio limfadenektomija I stadijos plaučių vėžyje suteikia geresnius tiesioginius rezultatus ir nepablogina prognozės (IA). Torakoskopinė chirurgija I klinikinės stadijos plaučių vėžiui gali būti rekomenduojama kaip standartinė chirurginė alternatyva kartu su įprastomis atviromis intervencijomis (A).

Chirurginio gydymo kaip nepriklausomo metodo arba sudėtinio ir kompleksinio komponento naudojimo rekomendacijos.

• Pacientai, sergantys 0-IIIA klinikinės stadijos nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu (NSCLC), laikomi operuotinais, remiantis funkciniais parametrais [B]. Atlikus pilną priešoperacinį tyrimą, pacientų, pripažintų neveikiančiais operacijos metu, dalis neviršija 5–10% [C].
• Pacientai, sergantys NSCLC 0-II (N₀) stadijas galima išgydyti chirurginiu būdu, jei tenkinami radikalios chirurgijos reikalavimai [B].
• Pacientai, sergantys NSCLC II (N₁) stadija rodo adjuvantinę priešnavikinę terapiją [B]. Priešoperacinis priešnavikinis gydymas šios grupės pacientams nėra nurodytas [B].
• Pacientai, kuriems yra IIIA klinikinė stadija, laikomi sąlyginai operuotinais, jų gydymas turėtų būti derinamas su chemoterapijos [A] arba spindulinės terapijos [C], galbūt kompleksinės (trijų komponentų) [B].
• Pacientai, sergantys NSCLC IIIB (N_0–1) etapai laikomi sąlyginai tinkamais kombinuoto gydymo požiūriu [C].
• Pacientai, sergantys NSCLC IIIB (N₂) tarpsnis, kurį sukelia įaugimas į tarpuplaučio, atriumo, aortos adventicijos audinį, laikomas sąlyginai veikiančiu kombinuoto ir kompleksinio gydymo požiūriu [D].
• Pacientai, sergantys NSCLC IIIB (N₃) ir IV etapai laikomi neveikiančiais [B].
• Be chirurginio gydymo individualizavimo pacientams, kuriems yra sąlygiškai operuojamos stadijos, jie gali būti operuojami paliatyvia forma, esant gyvybei pavojingoms naviko komplikacijoms - kraujavimui, plaučių kolapsui, atelektazei su septiniu uždegimu ir kt..

3.1.2. Terapija radiacija

Spindulinė terapija naudojama kaip savarankiškas gydymas, taip pat kartu su chirurginiu ar chemoterapijos metodu. Radikalioji radioterapija atliekama pacientams, sergantiems I-II stadijos NSCLC, esant funkciniam neveikimui, didelei chirurginių komplikacijų rizikai ir paciento atsisakymui [B]. Adjuvantinė radioterapija pacientams, sergantiems NSCLC 0-IIB (N₀) etapai po radikalių operacijų nenaudojami [A].

T_1-2N₀ pirmenybė teikiama stereotaksinei hipofrakcinei radioterapijai, naudojant dideles dozes vienai frakcijai (ROD 7-12Gy, SOD 56-48Gy) [B]. Gydymas atliekamas naudojant kvėpavimo kontrolės metodus.

II ligos stadijoje, jei chirurginis gydymas neįmanomas, atliekama chemoterapinė terapija, radiacinė terapija arba chemoterapija. Išorinių spindulių terapija

Pirminis navikas

Konforminė radioterapija ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Regioniniai limfmazgiai

Konforminė radioterapija ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

• Radiacinė terapija atliekant radikalias operacijas (R +) sumažina pasikartojimo riziką [C].
• Chemoradiacijos terapija padidina neoperuojamu plaučių vėžiu sergančių pacientų gyvenimo trukmę (N_2/3) [A]
• Siekiant užkirsti kelią ligos simptomams (skausmui, kraujavimui, obstrukcijai) ar juos kontroliuoti, rekomenduojama paliatyvioji spindulinė terapija..
• Radioterapija izoliuotoms metastazėms (pvz., Smegenims, antinksčiams, plaučiams) gali padidinti ribotos pacientų grupės gyvenimo trukmę (patenkinama būklė, oligometastazinis procesas)..

3.1.3 NSCLC sergančių pacientų priešnavikinis gydymas

Adjuvantinė terapija

Po radikalios operacijos, pradedant IB stadijos NSCLC, nurodoma pagalbinė chemoterapija (KT), kuri pagerina išgyvenimą be recidyvų ir bendrą 5 metų išgyvenamumą [14-16]. Adjuvantinė chemoterapija pradedama ne vėliau kaip per 8 savaites po operacijos, kai pacientas pasveiksta (ECOG 0-1). Bet koks platinos turintis derinys gali būti naudojamas įtraukiant trečiosios kartos chemoterapinius vaistus ar etopozidą, iš viso atliekami 4 gydymo ciklai (2 lentelė). Labiausiai tiriami ir dažniausiai naudojami vinorelbino ir cisplatinos, gemcitabino ir cisplatinos, paklitakselio ir karboplatinos deriniai. Esant ne plokščiam NSLP, pemetreksedo + cisplatinos režimas yra pateisinamas. Jei cisplatinos vartoti draudžiama, galima vartoti karboplatiną.

2 lentelė. Adjuvantinės ir neoadjuvantinės chemoterapijos NSCLC režimai

Vinorelbinas 25–30 mg / m 2 į veną (arba 60–80 mg / m 2 per burną) 1 ir 8 dieną + cisplatina 75 į veną 21 dienos ciklo 1 dieną; iki 4 ciklų.

100 mg / m2 etopozido IV 1, 2 ir 3 dienas + cisplatina 75 mg / m2 IV pirmąją 28 dienų ciklo dieną; iki 4 ciklų.

Paklitakselis 175-200 mg / m2 į veną 1 dieną + karboplatinos AUC 5-6 į veną 21 dienos ciklo 1 dieną, iki 4 ciklų.

Docetakselio 75 mg / m 2 IV 1 dieną + cisplatinos 75 mg / m2 IV pirmąją 21 dienos ciklo dieną; iki 4 ciklų.

1000 mg / m 2 IV gemcitabino 1 ir 8 dieną + cisplatinos 75 mg / m 2 IV pirmąją 21 dienos ciklo dieną; iki 4 ciklų.

500 mg / m2 pemetreksedo intraveninė injekcija 1 ir 8 dienomis po 21 dienos ciklo + cisplatina 75 mg / m2 į veną 1 dieną; iki 4 ciklų su folio rūgšties ir vitamino B12 premedikacija likus 5–7 dienoms iki kiekvieno ciklo pradžios (tik ne plokščialąstelinis NSCLC)

Adjuvanto tikslinė terapija nėra.

Pooperacinė spindulinė terapija pacientams, kuriems atliekama R0 rezekcija, neatliekama.

Jei neįmanoma / atsisakoma chirurginio gydymo ir (arba) radioterapijos, paliatyvioji chemoterapija naudojama kaip savarankiška gydymo galimybė (žr. Narkotikų gydymas pacientams, sergantiems IV stadija).

IA; IB etapas

Adjuvantinė chemoterapija neatliekama.

Tolesnė ar papildoma chemoterapija didelės rizikos pacientams: navikai> 4 cm, visceralinės pleuros dalyvavimas, kraujagyslių invazija, maža diferenciacija, netipinė rezekcija, Nx jaunesni nei 75 metų.

II - IIIA etapai

II ligos stadijoje, jei chirurginis gydymas neįmanomas, atliekama chemoterapinė terapija, radiacinė terapija arba chemoterapija.

Neoadjuvantinė chemoterapija (2 kursai) gali būti laikoma pacientams, kuriems yra IIIA - N2 stadija (įrodyta morfologiškai arba PET / CT) kaip kombinuoto gydymo stadija [17]. Operacija turi būti atlikta ne vėliau kaip per 3-4 savaites po paskutinio chemoterapinių vaistų vartojimo.

Adjuvantinė chemoterapija skiriama visais N + atvejais, nebent tai draudžiama. Reikėtų atsižvelgti į susilpnėjusią pacientų būklę po operacijos..

IIIА, IIIB pakopos (neveikia)

Chemoradiacijos terapija yra standartinis metodas gydant pacientus, sergančius NSCLC su lokaliai išplitusia, neveikiančia III stadija.

Vienalaikė chemoterapijos terapija duoda geresnių rezultatų, palyginti su nuosekliu, tačiau ji yra toksiškesnė ir atliekama pacientams, sergantiems ECOG 0-1 [18]. Įrodymų lygis - I

Iš pradžių nerezekuotino naviko atveju pirmame etape pacientams, sergantiems ECOG 0-1, atliekama kartu chemoterapijos terapija. Naudojant ECOG 2, pirmenybė teikiama nuosekliam dviejų metodų naudojimui, po to atliekami 3-4 konsoliduojantys chemoterapijos kursai.

Planuojama bendra židinio dozė turi būti mažiausiai 60 Gy. Išorinių spindulių terapija

Pirminis navikas

Konforminė radioterapija ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Regioniniai limfmazgiai

Konforminė radioterapija ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

Optimalus chemoterapijos kiekis chemoterapijos terapijoje yra kas savaitę vartojamas paklitakselis ir cisplatina / karboplatina. Jei šių derinių naudoti neįmanoma, galima naudoti etopozido ir cisplatinos / karboplatinos derinį kas savaitę. Kartu su radioterapija galima naudoti standartinę chemoterapiją (paklitakselis + karboplatina kartą per 3 savaites, pemetreksedas + cisplatina kartą per 3 savaites)..

3 lentelė. Režimai, paprastai naudojami gydant IIIA, IIIB stadijos NSCLC kartu su radioterapija.

Paklitakselis 50 mg / m2 1, 8, 15 IV dienomis + karboplatinos AUC-2 1, 8, 15 IV dienomis

Paklitakselis 50 mg / m2 1, 8, 15 IV dienomis + cisplatina 25 mg / m2 1, 8, 15 IV dienomis

Etoposidas 100 mg / m2 1, 8, 15 IV dieną + karboplatinos AUC-2 1, 8, 15 IV dienomis

Etoposidas 100 mg / m 2 1, 8, 15 dienomis iv + cisplatina 25 mg / m 2 1, 8, 15 dienomis iv

Jei yra kontraindikacijų gydymui chemoterapija, sisteminė chemoterapija atliekama pagal priimtus režimus (žr. Pirmojo pasirinkimo chemoterapija IV stadijoje) arba radioterapija..

IV etapas

Gydymas grindžiamas nuspėjamais ir prognostiniais veiksniais.

Histologinis naviko variantas ir molekulinės genetinės charakteristikos yra svarbūs veiksniai pasirenkant gydymo būdą. Aktyvinant EGFR geno mutacijas (19 ir 21 egzonai) arba ALK, nustatomos ROS1 translokacijos, tikslinės terapijos skyrimas yra optimalus [19]. I įrodymų lygis (žr. EGFR +, ALK / ROS1 +, NSCLC molekulinė terapija). Jei nėra molekulinių genetinių sutrikimų, atliekama chemoterapija (žr. Pirmosios eilės chemoterapija IV stadijoje.

Ankstyvas palaikomojo ir gretutinio simptominio gydymo pradėjimas ilgina gyvenimo trukmę.

NSCLC EGFR +, ALK / ROS1 + molekulinė terapija IV stadijoje.

• Pacientams, turintiems 19 ar 21 egzono epidermio augimo faktoriaus receptoriaus (EGFR +) geno mutacijas, EGFR tirozino kinazės inhibitoriai (gefitinibas, erlotinibas, afatinibas) turėtų būti laikomi pirmosios eilės terapija [20, 21]. Jei nustatoma EGFR mutacija 19 egzone (Del), pirmos eilės gydymas afatinibu padidina bendrą išgyvenamumą, palyginti su chemoterapija.
• Jei EGFR mutacija nustatoma pradėjus pirmosios eilės chemoterapiją, patartina užbaigti chemoterapiją (jei ji veiksminga, po 4 chemoterapijos kursų) ir pereiti prie EGFR tirozino kinazės inhibitorių.
• ALK, ROS1 translokacijai (diagnostinis metodas - FISH, IHC, PCR) optimalus pirmosios eilės gydymo režimas yra krizotinibas, 250 mg 2 r per parą iki klinikinio progresavimo ar netoleruoto toksiškumo. Vaistas pasižymi dideliu priešnavikiniu aktyvumu (objektyvus poveikis viršija 60%), įskaitant metastazių smegenyse atveju. [23-25]. Jei ALK translokacija nustatoma pradėjus pirmąją chemoterapijos eilutę, chemoterapiją galima tęsti iki 4 ciklų, tada optimaliausia pereiti prie krizotinibo, kai kuriais atvejais dinamiškas stebėjimas galimas iki progresavimo, po kurio pereinama prie krizotinibo.
• Molekulinė terapija gali būti paskirta susilpnėjusiems pacientams (ECOG 3-4), kuriems naviko molekulinis taikinys yra skirtas.
• Molekuliniu būdu nukreipta (tikslinė) terapija atliekama nuolat, kol atsiranda klinikiniai proceso progresavimo požymiai. Tačiau esant vietiniam progresavimui (oligometastazinis procesas, pavyzdžiui, smegenyse), yra pateisinama ir įmanoma tęsti gydymą tirozinkinazės inhibitoriais tuo pačiu metu taikant radioterapiją (įskaitant stereotaksinę radioterapiją ar radiochirurgiją) arba kartu su chirurginiu pavienio židinio pašalinimu..
• Pacientų, atliekančių molekulinę terapiją, tyrimo dažnumas yra 1 kartas per 3 mėnesius. arba pagal klinikines indikacijas.

Pirmos eilės chemoterapija IV stadijai

• Pacientų, sergančių IV stadijos NSCLC, gydymas turėtų būti vertinamas tik kaip paliatyvus. Dvikomponentės chemoterapijos schemos, pagrįstos platinos dariniais kartu su etopozidu, vinorelbinu, gemcitabinu, taksanais ir pemetreksedu, gali padidinti gyvenimo trukmę, pagerinti jo kokybę ir veiksmingai kontroliuoti ligos simptomus (4 lentelė)..

4 lentelė. Aktyvios chemoterapijos režimai IV stadijos NSCLC.

Etoposidas 120 mg / m2 1, 2, 3 IV dieną + 80 mg cisplatinos IV 1 dieną kas 3 savaites.

100 mg / m2 etopozido 1–3 IV dieną + karboplatinos AUC-5 1 – ą IV dieną kas 3 savaites.

Vinorelbinas 25–30 mg / m2 IV (arba 60–80 mg / m2 PO) 1 ir 8 dieną + cisplatina 80 mg / m2 1 dieną IV kas 3 savaites.

Paklitakselis 175-200 mg / m2 1 dieną + cisplatina 80 mg / m2 1 dieną kas 3 savaites.

Paklitakselis 175 - 200 mg / m2 1 dieną + karboplatinos AUC 5-6 1 dieną kas 3 savaites. +/- Bevacizumabas 7,5 mg / kg kas 3 savaites iki progresavimo.

Gemcitabinas 1000–1250 mg / m 2 1 ir 8 dienomis + cisplatina 80 mg / m 2 1 dieną kas 3 savaites.

Gemcitabinas 1000-1250 mg / m2 1 ir 8 dienomis + cisplatina 40 mg / m2 1 ir 8 dienomis kas 3 savaites.

Gemcitabinas 1000 mg / m2 1 ir 8 dienomis + karboplatinos AUC5 1 dieną kas 3 savaites.

500 mg / m 2 pemetreksedo 1 dieną + cisplatinos 75 mg / m 2 pirmąją dieną kas 3 savaites su folio rūgšties ir vitamino B12 premedikacija 5-7 dienas prieš kurso pradžią

+Bevacizumabas - 7,5 mg / kg kas 3 savaites iki ligos progresavimo.

Vinorelbinas 25–30 mg / m 2 IV (arba 60–80 mg / m 2 viduje) 1, 8, 15 dieną kas 4 savaites

120 mg / m2 etopozido į veną 1, 2, 3 dieną kas 3 savaites.

Gemcitabinas 1000-1250 mg / m 2 1 ir 8 dieną kas 3 savaites.

75 mg / m2 docetakselio į veną 1 dieną kas 3 savaites.

500 mg / m2 pemetreksedo 1-ąją dieną kas 3 savaites su folio rūgšties ir vitamino B12 premedikacija 5-7 dienas prieš kurso pradžią

Pembrolizumabo 2 mg / kg IV dangtelis kas 3 savaites

Nivolumabo 3 mg / kg IV kamštelis kas 2 savaites

• Randomizuoto tyrimo metu pemetreksedo ir cisplatinos derinys pacientams, turintiems ne plokščią NSŠLL, parodė pranašumą (1 kategorija), palyginti su deriniu su gemcitabinu. [27]
• Ne platinos deriniai gali būti naudojami, jei platinos darinių paskyrimas yra draudžiamas [28]..
• Imunoterapija, ypač kontrolinių punktų inhibitoriai, tapo nauja tendencija gydant vaistus pacientams, turintiems išplitusią NSŠP. Pembrolizumabą, PD-1 (užprogramuoto ląstelių mirties receptoriaus) inhibitorių, galima rekomenduoti pirmoje eilėje pacientams, kurių naviko naviko aktyvumas didelis (> 50%), nesant aktyvuojančių mutacijų (EGFR, ALK ir ROS1) [28].
• Bevacizumabas (tik ne plokščialąstelinė karcinoma, be invazijos į didžiąsias kraujagysles) skiriamas patenkinamos bendros būklės (ir be hemoptizės) pacientams kartu su chemoterapija ir vartojamas tol, kol procesas progresuoja [29]..
• Gydant pagyvenusius pacientus arba pacientus, sergančius ECOG 2, rekomenduojama naudoti monoterapiją - etopozidą, į veną arba per burną vartojamą vinorelbiną, pemetreksedą (ne plokščią NSCLC), taksanus, gemcitabiną, kaip minimalų gydymo variantą, arba derinį su platinos dariniais (kaip geriausią variantą) su patenkinama tolerancija..
• Pacientams, kuriems kontroliuojamas naviko augimas (stabilizavimas, visiška ar dalinė regresija), atliekami 4 chemoterapijos kursai, didėjant objektyviam poveikiui, kursų skaičius padidėja iki 6, po to atliekamas dinaminis stebėjimas (tyrimas atliekamas kas 3 mėnesius) [30]..
• Gydymo efektyvumo vertinimas atliekamas kas 2 chemoterapijos kursus.
• Metastazavusių kaulų pažeidimų (lizinių ir mišrių) atveju skiriami bisfosfonatai arba denosumabas (optimaliai), jei gresia lūžis arba anestezijos tikslais, atliekama paliatyvioji spindulinė terapija..
• Sergant didelių ląstelių neuroendokrininiu vėžiu, chemoterapijos režimas pasirenkamas etopozidu + cisplatina.
• Apie metastazavusius smegenų pažeidimus ieškokite žemiau esančiame skyriuje „Smegenų metastazės“

Palaikomoji terapija (optimali)

Pacientams, kurių ligos metu stabilizavosi ar regresavo liga, palaikomąjį gydymą galima tęsti po 4–6 pirmosios eilės chemoterapijos ciklų, atsižvelgiant į toksiškumą ir veiksmingumą. Pemetreksedas (1 kategorija), bevacizumabas (1 kategorija) [31] arba jų derinys (visi variantai dėl nekokio NSCLC) arba gemcitabinas (2B kategorija) dėl plokščių ląstelių morfologinio potipio [32], jei šie vaistai buvo įtraukti. gydymo schemoje.

Antros eilės chemoterapija

• Antros eilės chemoterapija gali palengvinti plaučių vėžio simptomus ir pailginti atskirų pacientų gyvenimą.
• Antroji chemoterapijos eilutė turėtų būti skiriama tik tada, kai navikas progresuoja
• Pacientams, kuriems yra žinomos naviko aktyvuojančios mutacijos (EGFR, ALK, ROS1) ir kurie negavo molekulinio gydymo pirmoje eilutėje, pirmiausia reikėtų apsvarstyti galimybę jį naudoti antroje terapijos eilutėje..
• Pacientams, vartojantiems pirmos eilės tirozino kinazės inhibitorius EGFR (gefitinibą, erlotinibą, afatinibą) arba ALK (krizotinibą), jei naviko procesas progresuoja kartu su klinikiniais simptomais, ECOG 0-1 patartina naudoti vieną iš platinos derinių [33] arba docetakselį [33]. 34] (2B kategorija) arba docetakselio + nintedanibo. Baigus antros eilės chemoterapijos kursus, galima tęsti EGFR tirozino kinazės inhibitorių vartojimą, jei patvirtinama pradinė aktyvuojanti mutacija ir nėra T790M mutacijos (rebiopsija, pakartotinis bandymas).
• Pacientai, kurių būklė susilpnėjusi (ECOG = 2), gali būti monoterapija su pemetreksedu (2B kategorija), gemcitabinu (2B kategorija) arba vinorelbinu iki klinikinio progresavimo, jei šie vaistai nėra naudojami pirmoje terapijos eilutėje [35, 36]..
• Jei neįmanoma nustatyti EGFR geno aktyvuojančių mutacijų tiek adenokarcinomos, tiek plokščialąstelinio plaučių vėžio atveju, bandymas taikyti molekulinę terapiją (erlotinibą, gefitinibą, afatinibą) yra pagrįstas [37]. Jei gydymas bus veiksmingas / stabilizuotas, gydymą galima tęsti iki klinikinio progresavimo.
• Kaip antrą gydymo liniją galima rekomenduoti du vaistus, PD-1 inhibitorius. Pembrolizumabas - su PD-L1 ekspresija navikoje ir nivolumabas - nepriklausomai nuo PD-L1 būklės [39, 40].

Smegenų metastazės

Smegenų metastazės yra dažnas plaučių vėžio, daugiausia adenokarcinomos, progresavimo pasireiškimas (iki 30% atvejų). Nustačius pavienes metastazes, galimas vietinis gydymas: chirurginis pašalinimas ir (arba) radioterapija: stereotaksinė radioterapija ar radiosurgija. Esant daugybei metastazavusių pažeidimų, rekomenduojama radioterapija visoms smegenims (RR = 2,5–3 Gy, SOD = 37,5–30 Gy). Vėlesnis vietinis apšvitinimas galimas esant nuolatinėms simptominėms pavienėms metastazėms (radioterapija, radiochirurgija)..

Esant besimptomiams metastazavusiems smegenų medžiagos pažeidimams, gydymą galima pradėti naudojant sisteminę chemoterapiją.

Simptominės smegenų metastazės gali būti indikacija neurochirurginiam gydymui pirmajame etape, po kurio atliekama chemoterapijos terapija. Didelės gliukokortikoidų dozės (deksametazonas iki 24 mg per parą) yra esminis simptominio gydymo komponentas, kurio tikslas - sumažinti smegenų edemos pasireiškimus; jei gliukokortikoidai yra neveiksmingi rekomenduojama doze, tolesnis dozės didinimas yra netinkamas ir rodo blogą prognozę.

Metastazių išsivystymas smegenyse efektyvaus tikslinio gydymo (gefitinibo, erlotinibo, afatinibo, krizotinibo) fone yra vaistų farmakokinetikos ypatumų - blogas pralaidumas per kraujo ir smegenų barjerą - apraiška; tokiu atveju patartina atlikti radiacijos terapiją į smegenis ir tęsti tikslinį gydymą.

Simptominė terapija

Paliatyvioji spindulinė terapija naudojama bet kurioje ligos stadijoje vietinei pavienių metastazių kontrolei, simptominiam gydymui (skausmo sindromas, hemoptizė, obstrukcija)..

Su eksudaciniu pleuritu, kurį lydi didėjantis dusulys, nurodoma pleurocentezė

Plaučių kraujavimo atveju apsvarstykite paliatyvų chirurginį gydymą, jei jo neįmanoma atlikti, - konservatyvią hemostatinę terapiją.

Esant dideliam naviko skaidymui, antrinei pneumonijai, apsvarstykite paliatyvios operacijos galimybę.

Tinkamas medicininis skausmo malšinimas

Komentarai: Vadinamojo „geriausio palaikomojo gydymo“ tikslas yra užkirsti kelią ligos simptomams ir juos palengvinti bei palaikyti pacientų ir jų artimųjų gyvenimo kokybę, neatsižvelgiant į ligos stadiją ir kitų gydymo būdų poreikį..

3.2 Pacientų, sergančių smulkiųjų ląstelių plaučių vėžiu, gydymas

Chirurginis SCLC gydymas (lobektomija) nurodomas tik I (IA ir IB), o kai kuriais atvejais ir II stadijoje, atliekant privalomą pagalbinę chemoterapiją pagal EP (arba EC) schemą, 4 kursus su 3–4 savaičių pertrauka [41]. Taip pat parodytas profilaktinis smegenų apšvitinimas sergant cukriniu diabetu - 25 Gy (2,5 Gy x 10 frakcijų).

Su lokalizuota SCLC stadija (neviršijant vienos krūtinės pusės) chemoradioterapija yra priežiūros standartas. Yra dvi chemoterapijos terapijos galimybės: 1 galimybė - vienu metu naudoti chemoterapiją ir radioterapiją, kai gydymas pradedamas chemoterapija pagal EP schemą, o naviko ir tarpuplaučio srities radioterapija pridedama ne vėliau kaip antrasis chemoterapijos kursas („ankstyvoji“ radioterapija) arba po trečiojo ciklo („vėlyvasis“ gydymas). »LT). Buvo pastebėtas nereikšmingas „ankstyvosios“ spindulinės terapijos pranašumas prieš „vėlyvąją“ [42]. Antrasis variantas yra nuoseklus chemoterapijos ir radioterapijos naudojimas, kai atliekami 2–4 chemoterapijos kursai, o juos baigus, pradedama radioterapija..

Spindulinė terapija atliekama po 2,0 Gy dozę kasdien, penkis kartus per savaitę. Apšvitinimo tūris apima naviką, paveiktus tarpuplaučio limfmazgius, taip pat visą tarpuplaučio tūrį iki priešingos pusės šaknies. Supraclavikuliarinės zonos į radiacijos tūrį įtraukiamos tik esant metastazėms. Bendra židininė dozė yra 60 Gy vienam navikui ir 46 Gy - tarpuplaučiui. Galima radioterapijos hiperfrakcionacija - švitinimas 2 kartus per dieną, 4-6 valandų intervalu tarp 1,5 Gy frakcijų iki SOD 45 Gy, o tai šiek tiek padidino išgyvenamumą dėl to, kad ženkliai padidėjo III-IV laipsnio ezofagito skaičius (Ib pasitikėjimo lygis)..

Pažengusiame SCLC etape gydymo standartas yra chemoterapija pagal EP arba EC režimą (etopozidas + cisplatina arba etopozidas + karboplatina), taip pat gali būti naudojamas IP režimas (irinotekanas + cisplatina arba karboplatina) [43]. Paprastai atliekami 4-6 pirmosios eilės chemoterapijos ciklai su 3 savaičių intervalais tarp ciklų. Jei pacientui, turinčiam sunkų SVC kompresijos sindromą, būtina suteikti „skubią“ priežiūrą, pirmoje gydymo eilutėje galima naudoti CAV režimą. Pasiekus MA, baigus bet kokio režimo chemoterapiją, pirminio naviko srityje ir tarpuplaučio l / u (RR 2Gy, SOD 50Gy) (pasitikėjimo lygis Ib) parodomas konsoliduojantis RT kursas [44]..

Profilaktinis smegenų apšvitinimas (PEM), atsižvelgiant į didelę metastazių riziką smegenyse (iki 70%), yra skirtas pacientams po operacijos, pasiekus visišką ar dalinę remisiją bet kuriame SCLC etape (Ib pasitikėjimo lygis) baigus pagrindinį gydymą [45,46 ]. Bendra POM dozė yra 25 Gy (10 seansų po 2,5 Gy per dieną). POM padidina gyvenimo trukmę pacientams, sergantiems ŠKL.

5 lentelė. Rekomenduojami SCLC chemoterapijos režimai